COVID-19’a ilişkin uzmanlardan şu ana kadar epey pratik bilgi duyduk fakat çok azı sağlık sistemlerindeki temel sorunlardan bahsetti. Oysa ülkeler ve sağlık sistemleri bu süreçte çok büyük bir sınavdan geçtiler, bu alanda çok gelişmiş olduğu düşünülen pek çok ülke böyle bir salgını etkili bir şekilde yönetmeye hazır olmadığı için büyük güçlükler yaşadı.

Koronavirüs salgınından önce sağlık sisteminin finansmanında önemli kesintiler yapılması nedeniyle personel ve malzeme eksikliği ile pandemiye yakalanan İtalya’da yaşananlara şahit olduk. ABD ve benzeri ülkelerdeki yüksek maliyetli, ulaşımı kısıtlı ve bölünmüş sağlık hizmetlerinin tamiri zor etkilerini gördük. Bu örnekler zayıf sağlık sistemleriyle yola devam etmeyi göze alamayacağımızı ve geçmişteki salgınlardan dersler almadığımızı tekrar ortaya koydu.¹

Oysa hem mevcut pandemiye cevap vermeye hem de ileride karşılaşılabilecek acil halk sağlığı durumlarına hazırlanmamıza yardımcı olmak için atılabilecek somut adımlar var. Bunların en başında, bir toplumdaki tüm bireylerin finansal güçlük çekmeden kaliteli temel sağlık hizmetlerine erişebilmesi ilkesini hayata geçirmek geliyor. Birleşmiş Milletler’in (BM) 2015 yılında ortaya koyduğu Sürdürülebilir Kalkınma Amaçları’nın da bir parçası olan Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı (Universal Health Coverage – UHC) maddesi tam da bunu amaçlıyor. Aslında tüm devletler sağlık hizmetlerine erişimin evrensel olmasını sağlamakla yükümlüdür. Bu madde de sağlığın temel bir hak olduğu ve toplumun en yoksul, savunmasız ve ötekileştirilmiş gruplarına da odaklanarak ayrımcılık yapmama ilkesine özellikle vurgu yapıyor. Bir diğer değişle, sağlık için güçlü bir sosyal koruma gerekliliğini ön plana çıkarıyor.

Pandeminin net bir biçimde ortaya koyduğu gibi, Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı, yalnızca tek tek toplumları ilgilendiren bir konu değil, aynı zamanda küresel bir güvenlik meselesi. Zira Ebola, MERS, kuş gribi ve COVID-19 gibi salgınların, dirençli ve duyarlı sağlık sistemleri olmadığında ne denli büyük sosyal ve ekonomik etkilere yol açabileceğini ve hiçbir devletin bu küresel tehditlerden izole kalmayacağını da gördük.

Hangi ülkede nasıl bir sağlık sistemi var?

Sağlık sistemleri sıklıkla finansman yöntemlerine göre tanımlanır.² Günümüzde pek çok ülke farklı sağlık finansman sistemlerini benimsemiş durumda. Bu sistemlerin finansman yöntemleri, ülkelerin sosyo-ekonomik durumları ve politik tercihleri doğrultusunda belirleniyor. Genel bir sınıflandırma yapmak zor olsa da global olarak kabul görmüş olan dört modelden söz edilebilir.

Birleşik Krallık, İspanya ve çoğu İskandinav ülkelerindeki uygulanan Beveridge modelinde, sağlık hizmetleri devlet tarafından vergiye dayalı bir şekilde finanse ediliyor ve halka sunuluyor. Bismark modelinde ise, tüm vatandaşları kapsayan ve kâr amacı gütmeyen, işçi ve işveren bordro kesintileriyle finanse edilen sigorta sistemi işliyor. Almanya’nın yanı sıra Fransa, Hollanda, Belçika, Japonya, İsviçre ve bazı Güney Amerika ülkeleri de bu modeli tercih ediyor. Ulusal sağlık sigortası modelinde ise özel sağlık hizmeti sunucuları kullanılıyor fakat sistem devlet tarafından işletiliyor, finansmanı ise vatandaşlar vergi ve prim ödeyerek sağlıyor. Kanada, Güney Kore ve Tayvan gibi ülkeler bu modeli tercih ediyor. Cepten ödeme modeli ise ancak sağlık hizmeti satın alabilmek için para ödeyebilenlerin bu hizmetten yararlanabildiği bir sistem. Afrika ülkeleri ve bazı Güney Amerika ülkeleri ağırlıklı olarak bu modeli uyguluyor.

ABD ve birçok başka ülke ise bu dört modeli de bünyesinde barındıran karma bir sistemi uyguluyor. ABD’deki sistemin temelini özel sigortalar oluşturuyor, nüfusun %15’inden fazlasının halen sigortası yok. Ülkenin sağlık uygulamalarında bir birlik yok, eyaletlerde farklı uygulamalar var. ABD, kişi başı sağlık harcamaları en yüksek ülke olmasına ve teknolojik açıdan gelişmiş olmasına rağmen dünyanın en sağlıklı toplumu değil.

Tüm bu verileri alt alta koyduğumuzda, hemen hemen tüm sistemlerin iyileştirmeye muhtaç olduğunu ve COVID-19 deneyiminin de gösterdiği gibi, aslında her ülkenin sağlık sisteminin bir anlamda birbirine bağlı olduğunu gördük.

Herkesi kapsayacak bir sağlık sistemi hayal mi?

İşte bu yüzden Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) son yıllarda Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı üzerinde özellikle duruyor ve ülkelere sağlık sistemlerini geliştirmeleri için politikalar öneriyor.

Son çeyrek asırda ülkeler Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı hedefine ulaşmak için sağlık sistemlerini geliştirici önemli yatırımlar yaptı, bir fikir birliği ve koordinasyon oluşturmak için çeşitli girişimlerde bulundular.³ Ancak genel olarak yatırımlar olumlu getiriler sağlasa da her ülkenin durumu birbirinden farklı. DSÖ de bu farklılıkları gidermek için ortak bir vizyon belirleyerek sağlık sistemi performansının beş boyutuna odaklanma konusunda fikir birliğine varmıştı:⁴ İhtiyaç duyulan hizmetlere adil erişim ve bu erişim sonucunda ortaya çıkabilecek finansal güçlüklere karşı koruma sağlanması; bireyler ve toplumların arzu ettikleri sağlık sonuçlarına ulaşımı için gereken sağlık hizmetlerinin yeterli kalitede olması; sağlık ve sağlık dışı konularda birey ve toplumun beklenti ve tercihlerinin karşılanabilmesi; mevcut girdilerin mümkün olan en yüksek sağlık çıktılarını üretebilecek verimlilikte olması ve COVID-19 gibi krizlere hazırlanma ve bunlara etkili bir şekilde müdahale etmede dayanıklı ve dirençli olması.

Bu beş alana odaklanarak sağlık sistemi performansını artırmak ve sağlık sistemlerini geliştirmek için sistemlerin üç temel yapı taşı olan sağlık finansmanı, sağlık hizmetleri sunumu ve sağlık yönetimi alanlarında ulusal, bölgesel, hatta küresel eylemler gerekiyor.

COVID-19 ile mücadele sürecinde, bu eylemler için önemli adımlar atmış Türkiye, Güney Kore ve Japonya gibi ülkelerin daha başarılı bir performans sergilediğini gördük.

Sağlık finansmanı nasıl daha iyi sağlanabilir?

Sağlık finansmanı, pandemi durumunda eylemler ve stratejiler hazırlamak, sağlığı iyileştirmek ve sağlık eşitsizliklerini azaltmak için kilit bir politika aracıdır. Yaşanan tüm halk sağlığı sorunları ve COVID-19 pandemisi, daha işlevsel bir sağlık sistemi için sağlık finansmanı açısından üzerine düşünülmesi gereken üç önemli dersi hatırlattı.

Daha iyi bir sağlık sistemi için ilk adım: Kamu harcamalarını artırmak

Bu derslerden ilki, Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı hedefi için kamu harcamalarını artırmanın gerekliliği oldu.⁵ Bu süreçte sağlık harcamalarının devlet tarafından finanse edilme oranı yüksek ülkeler daha başarılı oldu. Örneğin Türkiye’nin toplam sağlık harcamalarının devlet tarafından finanse edilme oranı 2017’de %78’di, bu oran 35 OECD üye ülkeleri içinde 10. sıraya denk geliyor.⁶

ABD gibi sağlık sistemlerinin, ağırlıklı olarak kamu harcamalarıyla finanse edilmediği birçok gelişmiş ve gelişmekte olan ülkede sağlık hizmetlerine ulaşımda kısıtlanmalar oluyor, cepten yapılan yüksek harcamalar da bireyler ve toplumlar için finansal güçlüklere yol açabiliyor.⁷ 2015 yılında dünya üzerinde yaklaşık 930 milyon kişi hane gelirlerinin %10’undan fazlasını sağlık hizmetlerine harcarken yaklaşık 185 milyon kişi ise bu yüksek cepten sağlık harcamaları nedeniyle yoksullaşmıştı.⁸

Sağlık sisteminin finansal yükü kamunun üzerinde olmalı, bir ülke bunu kabul etti, diyelim. Peki, bu finansman nasıl sağlanabilir? En işlevsel yöntem nedir?

Gelişmekte olan ülkelerde, kayıtdışı sektörler çok fazla olduğu ve mali sistemleri yeterince gelişmemiş olduğu için, devletler prim toplamada çok başarılı olamayabiliyor. DSÖ bu tür durumlarda genel bütçe gelirlerini ve ulaşımı kolay olan daha genel vergi türlerini öneriyor. İsveç, vb. ülkelerde vergi sistemi iyi işlediği için sağlık harcamaları devletin topladığı vergilerle kolaylıkla finanse edilebiliyor. Sağlık harcamalarını halkın yaptığı ya da prim ödemeleriyle finanse eden ve bütçeyi ihtiyaç halinde esnekleştirme ve son hizmet sunucuya ulaştırmada sorun yaşayan İtalya gibi ülkelerde ise sistem yetersiz kaldı. Türkiye ise bu süreçte gelirlerinin sağlık harcamalarına yetmediği durumlarda genel bütçeden sisteme hızlı şekilde para aktarmaya başladı. Doğru yöntem de buydu zaten.

Finansal koruma için etkin formül: Havuzu büyüt, riski dağıt

Daha etkin bir sağlık finansmanı için COVID-19 süreci sonrası üzerine düşünmemiz gereken ikinci ders de finansal koruma hakkında. Kısaca ‘havuz’ (pooling) olarak adlandırılan mali havuz oluşturma, nüfusun bir kısmı veya tamamı adına kullanılacak ön ödemeli fonların (primlerin) birikimidir. Havuzların amacı, sağlıklılarla sağlıklı olmayanları, varlıklılarla yoksulları aynı havuzda buluşturmak ve riski olabildiğince dağıtmaktır. Havuz ne kadar büyük olursa, riski dağıtmak da o kadar kolay olur.

Ancak havuz sistemi pek çok ülkede sorun teşkil ediyor. Konuyu Türkiye örneği üzerinden anlatmak, okurlara yardımcı olabilir. Eskiden Türkiye’de SSK, Emekli Sandığı, BAĞ-KUR gibi farklı grupların prim ödemelerinin biriktiği, daha sonra da harcamaların yapıldığı ‘havuz’lar vardı. Mesela BAĞ-KUR’a prim ödeyenler daha ziyade genç ve sağlıklı olduklarından biriken primler harcamalardan fazla olurken, Emekli Sandığı’nda çok daha büyük bir harcama faturası ortaya çıkar, kaynak yetersiz kalabilirdi. Kanunlar ve bürokrasi dolayısıyla aralarında aktarma yapmak da zordu, bunun sonucu olarak da risklerin ve kaynakların yeniden dağıtım kapasitesi azdı. Türkiye’de 2008’de başlayan Sağlıkta Dönüşüm Programı ile bu bölünmüşlükler ortadan kaldırıldı. Genel Sağlık Sigortası ile Sosyal Güvenlik Kurumu altında tek havuz sistemine geçildi, bu sayede hizmet kapsamı, kaynakların aktarılması ve finansal korumayı geliştirme potansiyeli de arttı. Fakat yine de mevcut sistem iyileştirmelere ihtiyaç duyuyor.

Sonuçta finansal korumayı genişletmek ve riski dağıtabilmek için havuz düzenlemelerini genişletmek, olabildiğince az sayıda havuzlu veya küçük havuzları birleştirmek ya da birbiri arasından geçişken olan havuzları oluşturmak şart.

Daha kaliteli hizmet için ne yapılmalı?

Son olarak sağlık finansmanını güçlendirmek ve Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı’na doğru ilerlemeyi hızlandırmak için fon kullanımının ve sistem verimliliğinin iyileştirilmesi gerekiyor. Sistemin iyi işleyebilmesi ve kalitenin artması için fonların biriktiği havuzun ve sağlık harcamalarının yapıldığı birimlerin farklı olmasında yarar var. Yine bir örnek üzerinden gitmek yardımcı olabilir.

Eskiden Türkiye’de Emekli Sandığı’na, SSK’ya, Bağ-Kur’a bağlı hastaneler vardı. Bunların ödemelerini yapan yine aynı kurumlardı. Yani devlet bir eliyle fonları, primleri topluyor diğer eliyle de hizmetlere karşılık ödemeleri yapıyordu. Bu sistemde çok büyük aksaklıklar oluyor, kalite ve verimde sorunlar yaşanıyordu. Şu an geçilen sistemde, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) sadece fonların toplanması ve ödemelerin yapılmasından sorumlu, apayrı bir yapı. SGK devlet hastaneleri ve özel hastanelerle ödemelerle ilgili anlaşmalar yapıyor.

DSÖ bu aşamada tüm ülkelere, girdi ve maliyete dayalı (yatak ya da test başına gibi) ‘pasif satın alma’ denen ödeme sisteminin yerine çıktı bazlı (hasta ya da tedavi başına gibi) ‘stratejik satın alma’ sistemini tavsiye ediyor. Ek olarak çeşitli performans kriterleri de ekleniyor. Stratejik satın almalar, girdileri hizmetlerle daha iyi karşılaştırarak kaynak kullanımını daha verimli ve adil hale getirebilir. Stratejik satın alma yöntemleri ayrıca sağlık hizmeti sağlayıcılarını daha uygun maliyetli hizmetler sunmaya teşvik ederek hizmet kalitesini ve sağlık sonuçlarını iyileştirebilir. Özetle verimliliğin artırılması, ancak harcamaların bilgi ve veriye bağlanması ve sağlık hizmetleri satın alınmasında stratejik yönteme geçilmesiyle sağlanabilir.⁹

Sağlık hizmetleri nasıl sunulmalı?

Sağlık sistemlerini geliştirmede bir diğer önemli yapı taşı da hizmet sunumu olarak karşımıza çıkıyor. Tüm sağlık sistemlerinin hizmet sunumları, son COVID-19 kriziyle de ortaya çıktığı üzere farklı krizler, artan talepler, sürekli gelişen teknolojilerin sunduğu fırsatlar, zorluklar ve artan kullanıcı beklentileri ile etkin, sürdürülebilir ve kapsayıcı bir şekilde başa çıkabilmesi için sürekli kendini yenileyip geliştirmesi gerekir.

Özellikle birinci basamak sağlık hizmetleri (Ör: aile hekimliği) olmak üzere doğrudan hizmetlere ve koruyucu sağlık hizmetlerine daha fazla önem verilmeli,¹⁰ öte yandan sağlık çalışanlarının eğitimi, istihdamı ve uygun ve ihtiyaçlı yerlere konuşlandırılmaları için de büyük yatırımlara ihtiyaç var.

Sağlık hizmetleri sunumunda devlet ve devlet dışı sağlayıcılar arasındaki sinerjiyi en üst düzeye çıkarmayı amaçlayan yenilikçi ortaklıklar gerekir. Sivil toplum kuruluşları özellikle dezavantajlı ve savunmasız nüfusun ihtiyacının giderilmesinde önemli bir rol oynayabilir.

Sağlık yönetiminde tek bir doğru var mı?

Sağlığın iyileştirilmesi artık sadece halk sağlığı sektörünün ve Sağlık Bakanlığı’nın gözetimi altında değil. Tüm sektörler Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı’nın başarıya giden yolunun bir parçası sayılıyor ve tüm paydaşların yönetim aşamasına dahil edilmesi gerekir.¹¹

Devletlerin farklı bölümleri ile devlet ve diğer paydaşlar arasındaki koordinasyonu sağlamak için mekanizmalar oluşturmak ve sağlık risklerini ele almak amacıyla özel sektörlerle de etkili bir şekilde ilişki kurmak gerekir.¹²

Küresel ortaklıklar sağlık mimarisinin önemli bir parçasıdır ve sağlık yönetimi uluslararası koordinasyon ve iş birliği mekanizmalarıyla entegre olmalıdır. COVID-19 salgınında gördüğümüz ülkelerin hem uluslararası kuruluşlar hem de birbirleri arasındaki etkileşimli dayanışmaları buna en güzel örnektir. Ayrıca Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı Dünya Sağlık Örgütü ve Dünya Bankası gibi uluslararası kuruluşlarla yakın iş birliği içerisinde ve ülke örneklerinden ders çıkararak gerçekleştirmiştir.

Unutulmamalıdır ki sağlık sistemlerinin geliştirilmesinde herkese ve her şeye uyan bir yaklaşım yoktur. Her ne kadar önceliklendirme ve uygulamada rehberlik edebilecek genel ilkeler olsa da politikalar ve yaklaşımlar ülke şartlarına uygun olmalıdır. Yeter ki yaklaşımların ana ilkeleri eşitlik, ayrımcılık yapmama ve insan haklarına dayalı olsun, sistemler şeffaf ve hesap verebilir olsun.

Bu makalede yer alan fikirler yazara aittir ve Fikir Turu’nun editöryel politikasını yansıtmayabilir.

Bu yazı ilk kez 2 Haziran 2020’de yayımlanmıştır.

1. https://www.economist.com/china/2020/02/06/a-weak-health-care-system-complicates-chinas-coronavirus-battle
2. Daştan, İ., & Çetinkaya, V. (2015). OECD ülkeleri ve Türkiye’nin sağlık sistemleri, sağlık harcamaları ve sağlık göstergeleri karşılaştırması. SGD-Sosyal Güvenlik Dergisi, 5(1), 104-134. http://static.dergipark.org.tr/article-download/0016/7bee/e23d/58ff2f33999e2.pdf
3. World Bank. (2016). UHC in Africa: A Framework for Action. http://documents.worldbank.org/curated/en/735071472096342073/pdf/108008-v1-REVISED-PUBLIC-Main-report-TICAD-UHC-Framework-FINAL.pdf
4. WHO (2007) Everybody’s Business: Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes – WHO’s Framework for Action, Geneva: WHO. www.who.int/healthsystems/strategy/everybodys_business.pdf
5. Barroy, H., Vaughan, K., Tapsoba, Y., Dale, E., Van de Maele, N., & World Health Organization. (2017). Towards universal health coverage: thinking public: overview of trends in public expenditure on health (2000-2014). https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255782/9789241512428-eng.pdf
6. https://data.oecd.org/healthres/health-spending.htm
7. Xu, K, A Soucat, J Kutzin, C Brindley, N Van de Maele, H Toure, M Aranguren Garcia, D Li, H Barroy, G Flores Saint-Germain, T Roubal, C Indikadahena, V Cherilova (2018). Public spending on health: a closer look at global trends. Geneva: World Health Organization. https://www.who.int/health_financing/documents/health-expenditure-report-2018/en/
8. World Health Organization. (2019). Primary Health Care on the Road to Universal Health Coverage: 2019 Global Monitoring Report. Geneva: WHO. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/328913/WHO-HIS-HGF-19.1-eng.pdf?ua=1
9. Mathauer I, E Dale, M Jowett, J Kutzin (2019). Purchasing of health services for universal health coverage: How to make it more strategic? Health Financing Policy Brief No. 6. Geneva: World Health Organization. https://www.who.int/health_financing/documents/how-to-make-purchasing-health-services-morestrategic/en/
10. WHO (2008) Primary Health Care – Now More Than Ever, World Health Report 2008, Geneva: WHO. www.who.int/whr/2008/en/
11. Schmets, G.; Kadandale, S.; Porignon, D. and Rajan, D. (2016) ‘Introduction: Strategizing National Health in the 21st Century’, Chapter 1, in G. Schmets, D. Rajan and S. Kadandale (eds) Strategizing National Health in the 21st Century: A Handbook, Geneva: WHO. http://www.researchgate.net/publication/310749538_Introduction_Strategizing_national_health_in_the_21st_century
12. Adelaide Statement on Health in All Policies Moving Towards a Shared Governance for Health and Well-Being (2010) Report from the International Meeting on Health in All Policies, Adelaide, Geneva: WHO and Government of South Australia. http://www.who.int/social_determinants/hiap_statement_who_sa_final.pdf

COVID-19’a ilişkin uzmanlardan şu ana kadar epey pratik bilgi duyduk fakat çok azı sağlık sistemlerindeki temel sorunlardan bahsetti. Oysa ülkeler ve sağlık sistemleri bu süreçte çok büyük bir sınavdan geçtiler, bu alanda çok gelişmiş olduğu düşünülen pek çok ülke böyle bir salgını etkili bir şekilde yönetmeye hazır olmadığı için büyük güçlükler yaşadı.

Koronavirüs salgınından önce sağlık sisteminin finansmanında önemli kesintiler yapılması nedeniyle personel ve malzeme eksikliği ile pandemiye yakalanan İtalya’da yaşananlara şahit olduk. ABD ve benzeri ülkelerdeki yüksek maliyetli, ulaşımı kısıtlı ve bölünmüş sağlık hizmetlerinin tamiri zor etkilerini gördük. Bu örnekler zayıf sağlık sistemleriyle yola devam etmeyi göze alamayacağımızı ve geçmişteki salgınlardan dersler almadığımızı tekrar ortaya koydu.¹

Oysa hem mevcut pandemiye cevap vermeye hem de ileride karşılaşılabilecek acil halk sağlığı durumlarına hazırlanmamıza yardımcı olmak için atılabilecek somut adımlar var. Bunların en başında, bir toplumdaki tüm bireylerin finansal güçlük çekmeden kaliteli temel sağlık hizmetlerine erişebilmesi ilkesini hayata geçirmek geliyor. Birleşmiş Milletler’in (BM) 2015 yılında ortaya koyduğu Sürdürülebilir Kalkınma Amaçları’nın da bir parçası olan Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı (Universal Health Coverage – UHC) maddesi tam da bunu amaçlıyor. Aslında tüm devletler sağlık hizmetlerine erişimin evrensel olmasını sağlamakla yükümlüdür. Bu madde de sağlığın temel bir hak olduğu ve toplumun en yoksul, savunmasız ve ötekileştirilmiş gruplarına da odaklanarak ayrımcılık yapmama ilkesine özellikle vurgu yapıyor. Bir diğer değişle, sağlık için güçlü bir sosyal koruma gerekliliğini ön plana çıkarıyor.

Pandeminin net bir biçimde ortaya koyduğu gibi, Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı, yalnızca tek tek toplumları ilgilendiren bir konu değil, aynı zamanda küresel bir güvenlik meselesi. Zira Ebola, MERS, kuş gribi ve COVID-19 gibi salgınların, dirençli ve duyarlı sağlık sistemleri olmadığında ne denli büyük sosyal ve ekonomik etkilere yol açabileceğini ve hiçbir devletin bu küresel tehditlerden izole kalmayacağını da gördük.

Hangi ülkede nasıl bir sağlık sistemi var?

Sağlık sistemleri sıklıkla finansman yöntemlerine göre tanımlanır.² Günümüzde pek çok ülke farklı sağlık finansman sistemlerini benimsemiş durumda. Bu sistemlerin finansman yöntemleri, ülkelerin sosyo-ekonomik durumları ve politik tercihleri doğrultusunda belirleniyor. Genel bir sınıflandırma yapmak zor olsa da global olarak kabul görmüş olan dört modelden söz edilebilir.

Birleşik Krallık, İspanya ve çoğu İskandinav ülkelerindeki uygulanan Beveridge modelinde, sağlık hizmetleri devlet tarafından vergiye dayalı bir şekilde finanse ediliyor ve halka sunuluyor. Bismark modelinde ise, tüm vatandaşları kapsayan ve kâr amacı gütmeyen, işçi ve işveren bordro kesintileriyle finanse edilen sigorta sistemi işliyor. Almanya’nın yanı sıra Fransa, Hollanda, Belçika, Japonya, İsviçre ve bazı Güney Amerika ülkeleri de bu modeli tercih ediyor. Ulusal sağlık sigortası modelinde ise özel sağlık hizmeti sunucuları kullanılıyor fakat sistem devlet tarafından işletiliyor, finansmanı ise vatandaşlar vergi ve prim ödeyerek sağlıyor. Kanada, Güney Kore ve Tayvan gibi ülkeler bu modeli tercih ediyor. Cepten ödeme modeli ise ancak sağlık hizmeti satın alabilmek için para ödeyebilenlerin bu hizmetten yararlanabildiği bir sistem. Afrika ülkeleri ve bazı Güney Amerika ülkeleri ağırlıklı olarak bu modeli uyguluyor.

ABD ve birçok başka ülke ise bu dört modeli de bünyesinde barındıran karma bir sistemi uyguluyor. ABD’deki sistemin temelini özel sigortalar oluşturuyor, nüfusun %15’inden fazlasının halen sigortası yok. Ülkenin sağlık uygulamalarında bir birlik yok, eyaletlerde farklı uygulamalar var. ABD, kişi başı sağlık harcamaları en yüksek ülke olmasına ve teknolojik açıdan gelişmiş olmasına rağmen dünyanın en sağlıklı toplumu değil.

Tüm bu verileri alt alta koyduğumuzda, hemen hemen tüm sistemlerin iyileştirmeye muhtaç olduğunu ve COVID-19 deneyiminin de gösterdiği gibi, aslında her ülkenin sağlık sisteminin bir anlamda birbirine bağlı olduğunu gördük.

Herkesi kapsayacak bir sağlık sistemi hayal mi?

İşte bu yüzden Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) son yıllarda Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı üzerinde özellikle duruyor ve ülkelere sağlık sistemlerini geliştirmeleri için politikalar öneriyor.

Son çeyrek asırda ülkeler Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı hedefine ulaşmak için sağlık sistemlerini geliştirici önemli yatırımlar yaptı, bir fikir birliği ve koordinasyon oluşturmak için çeşitli girişimlerde bulundular.³ Ancak genel olarak yatırımlar olumlu getiriler sağlasa da her ülkenin durumu birbirinden farklı. DSÖ de bu farklılıkları gidermek için ortak bir vizyon belirleyerek sağlık sistemi performansının beş boyutuna odaklanma konusunda fikir birliğine varmıştı:⁴ İhtiyaç duyulan hizmetlere adil erişim ve bu erişim sonucunda ortaya çıkabilecek finansal güçlüklere karşı koruma sağlanması; bireyler ve toplumların arzu ettikleri sağlık sonuçlarına ulaşımı için gereken sağlık hizmetlerinin yeterli kalitede olması; sağlık ve sağlık dışı konularda birey ve toplumun beklenti ve tercihlerinin karşılanabilmesi; mevcut girdilerin mümkün olan en yüksek sağlık çıktılarını üretebilecek verimlilikte olması ve COVID-19 gibi krizlere hazırlanma ve bunlara etkili bir şekilde müdahale etmede dayanıklı ve dirençli olması.

Bu beş alana odaklanarak sağlık sistemi performansını artırmak ve sağlık sistemlerini geliştirmek için sistemlerin üç temel yapı taşı olan sağlık finansmanı, sağlık hizmetleri sunumu ve sağlık yönetimi alanlarında ulusal, bölgesel, hatta küresel eylemler gerekiyor.

COVID-19 ile mücadele sürecinde, bu eylemler için önemli adımlar atmış Türkiye, Güney Kore ve Japonya gibi ülkelerin daha başarılı bir performans sergilediğini gördük.

Sağlık finansmanı nasıl daha iyi sağlanabilir?

Sağlık finansmanı, pandemi durumunda eylemler ve stratejiler hazırlamak, sağlığı iyileştirmek ve sağlık eşitsizliklerini azaltmak için kilit bir politika aracıdır. Yaşanan tüm halk sağlığı sorunları ve COVID-19 pandemisi, daha işlevsel bir sağlık sistemi için sağlık finansmanı açısından üzerine düşünülmesi gereken üç önemli dersi hatırlattı.

Daha iyi bir sağlık sistemi için ilk adım: Kamu harcamalarını artırmak

Bu derslerden ilki, Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı hedefi için kamu harcamalarını artırmanın gerekliliği oldu.⁵ Bu süreçte sağlık harcamalarının devlet tarafından finanse edilme oranı yüksek ülkeler daha başarılı oldu. Örneğin Türkiye’nin toplam sağlık harcamalarının devlet tarafından finanse edilme oranı 2017’de %78’di, bu oran 35 OECD üye ülkeleri içinde 10. sıraya denk geliyor.⁶

ABD gibi sağlık sistemlerinin, ağırlıklı olarak kamu harcamalarıyla finanse edilmediği birçok gelişmiş ve gelişmekte olan ülkede sağlık hizmetlerine ulaşımda kısıtlanmalar oluyor, cepten yapılan yüksek harcamalar da bireyler ve toplumlar için finansal güçlüklere yol açabiliyor.⁷ 2015 yılında dünya üzerinde yaklaşık 930 milyon kişi hane gelirlerinin %10’undan fazlasını sağlık hizmetlerine harcarken yaklaşık 185 milyon kişi ise bu yüksek cepten sağlık harcamaları nedeniyle yoksullaşmıştı.⁸

Sağlık sisteminin finansal yükü kamunun üzerinde olmalı, bir ülke bunu kabul etti, diyelim. Peki, bu finansman nasıl sağlanabilir? En işlevsel yöntem nedir?

Gelişmekte olan ülkelerde, kayıtdışı sektörler çok fazla olduğu ve mali sistemleri yeterince gelişmemiş olduğu için, devletler prim toplamada çok başarılı olamayabiliyor. DSÖ bu tür durumlarda genel bütçe gelirlerini ve ulaşımı kolay olan daha genel vergi türlerini öneriyor. İsveç, vb. ülkelerde vergi sistemi iyi işlediği için sağlık harcamaları devletin topladığı vergilerle kolaylıkla finanse edilebiliyor. Sağlık harcamalarını halkın yaptığı ya da prim ödemeleriyle finanse eden ve bütçeyi ihtiyaç halinde esnekleştirme ve son hizmet sunucuya ulaştırmada sorun yaşayan İtalya gibi ülkelerde ise sistem yetersiz kaldı. Türkiye ise bu süreçte gelirlerinin sağlık harcamalarına yetmediği durumlarda genel bütçeden sisteme hızlı şekilde para aktarmaya başladı. Doğru yöntem de buydu zaten.

Finansal koruma için etkin formül: Havuzu büyüt, riski dağıt

Daha etkin bir sağlık finansmanı için COVID-19 süreci sonrası üzerine düşünmemiz gereken ikinci ders de finansal koruma hakkında. Kısaca ‘havuz’ (pooling) olarak adlandırılan mali havuz oluşturma, nüfusun bir kısmı veya tamamı adına kullanılacak ön ödemeli fonların (primlerin) birikimidir. Havuzların amacı, sağlıklılarla sağlıklı olmayanları, varlıklılarla yoksulları aynı havuzda buluşturmak ve riski olabildiğince dağıtmaktır. Havuz ne kadar büyük olursa, riski dağıtmak da o kadar kolay olur.

Ancak havuz sistemi pek çok ülkede sorun teşkil ediyor. Konuyu Türkiye örneği üzerinden anlatmak, okurlara yardımcı olabilir. Eskiden Türkiye’de SSK, Emekli Sandığı, BAĞ-KUR gibi farklı grupların prim ödemelerinin biriktiği, daha sonra da harcamaların yapıldığı ‘havuz’lar vardı. Mesela BAĞ-KUR’a prim ödeyenler daha ziyade genç ve sağlıklı olduklarından biriken primler harcamalardan fazla olurken, Emekli Sandığı’nda çok daha büyük bir harcama faturası ortaya çıkar, kaynak yetersiz kalabilirdi. Kanunlar ve bürokrasi dolayısıyla aralarında aktarma yapmak da zordu, bunun sonucu olarak da risklerin ve kaynakların yeniden dağıtım kapasitesi azdı. Türkiye’de 2008’de başlayan Sağlıkta Dönüşüm Programı ile bu bölünmüşlükler ortadan kaldırıldı. Genel Sağlık Sigortası ile Sosyal Güvenlik Kurumu altında tek havuz sistemine geçildi, bu sayede hizmet kapsamı, kaynakların aktarılması ve finansal korumayı geliştirme potansiyeli de arttı. Fakat yine de mevcut sistem iyileştirmelere ihtiyaç duyuyor.

Sonuçta finansal korumayı genişletmek ve riski dağıtabilmek için havuz düzenlemelerini genişletmek, olabildiğince az sayıda havuzlu veya küçük havuzları birleştirmek ya da birbiri arasından geçişken olan havuzları oluşturmak şart.

Daha kaliteli hizmet için ne yapılmalı?

Son olarak sağlık finansmanını güçlendirmek ve Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı’na doğru ilerlemeyi hızlandırmak için fon kullanımının ve sistem verimliliğinin iyileştirilmesi gerekiyor. Sistemin iyi işleyebilmesi ve kalitenin artması için fonların biriktiği havuzun ve sağlık harcamalarının yapıldığı birimlerin farklı olmasında yarar var. Yine bir örnek üzerinden gitmek yardımcı olabilir.

Eskiden Türkiye’de Emekli Sandığı’na, SSK’ya, Bağ-Kur’a bağlı hastaneler vardı. Bunların ödemelerini yapan yine aynı kurumlardı. Yani devlet bir eliyle fonları, primleri topluyor diğer eliyle de hizmetlere karşılık ödemeleri yapıyordu. Bu sistemde çok büyük aksaklıklar oluyor, kalite ve verimde sorunlar yaşanıyordu. Şu an geçilen sistemde, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) sadece fonların toplanması ve ödemelerin yapılmasından sorumlu, apayrı bir yapı. SGK devlet hastaneleri ve özel hastanelerle ödemelerle ilgili anlaşmalar yapıyor.

DSÖ bu aşamada tüm ülkelere, girdi ve maliyete dayalı (yatak ya da test başına gibi) ‘pasif satın alma’ denen ödeme sisteminin yerine çıktı bazlı (hasta ya da tedavi başına gibi) ‘stratejik satın alma’ sistemini tavsiye ediyor. Ek olarak çeşitli performans kriterleri de ekleniyor. Stratejik satın almalar, girdileri hizmetlerle daha iyi karşılaştırarak kaynak kullanımını daha verimli ve adil hale getirebilir. Stratejik satın alma yöntemleri ayrıca sağlık hizmeti sağlayıcılarını daha uygun maliyetli hizmetler sunmaya teşvik ederek hizmet kalitesini ve sağlık sonuçlarını iyileştirebilir. Özetle verimliliğin artırılması, ancak harcamaların bilgi ve veriye bağlanması ve sağlık hizmetleri satın alınmasında stratejik yönteme geçilmesiyle sağlanabilir.⁹

Sağlık hizmetleri nasıl sunulmalı?

Sağlık sistemlerini geliştirmede bir diğer önemli yapı taşı da hizmet sunumu olarak karşımıza çıkıyor. Tüm sağlık sistemlerinin hizmet sunumları, son COVID-19 kriziyle de ortaya çıktığı üzere farklı krizler, artan talepler, sürekli gelişen teknolojilerin sunduğu fırsatlar, zorluklar ve artan kullanıcı beklentileri ile etkin, sürdürülebilir ve kapsayıcı bir şekilde başa çıkabilmesi için sürekli kendini yenileyip geliştirmesi gerekir.

Özellikle birinci basamak sağlık hizmetleri (Ör: aile hekimliği) olmak üzere doğrudan hizmetlere ve koruyucu sağlık hizmetlerine daha fazla önem verilmeli,¹⁰ öte yandan sağlık çalışanlarının eğitimi, istihdamı ve uygun ve ihtiyaçlı yerlere konuşlandırılmaları için de büyük yatırımlara ihtiyaç var.

Sağlık hizmetleri sunumunda devlet ve devlet dışı sağlayıcılar arasındaki sinerjiyi en üst düzeye çıkarmayı amaçlayan yenilikçi ortaklıklar gerekir. Sivil toplum kuruluşları özellikle dezavantajlı ve savunmasız nüfusun ihtiyacının giderilmesinde önemli bir rol oynayabilir.

Sağlık yönetiminde tek bir doğru var mı?

Sağlığın iyileştirilmesi artık sadece halk sağlığı sektörünün ve Sağlık Bakanlığı’nın gözetimi altında değil. Tüm sektörler Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı’nın başarıya giden yolunun bir parçası sayılıyor ve tüm paydaşların yönetim aşamasına dahil edilmesi gerekir.¹¹

Devletlerin farklı bölümleri ile devlet ve diğer paydaşlar arasındaki koordinasyonu sağlamak için mekanizmalar oluşturmak ve sağlık risklerini ele almak amacıyla özel sektörlerle de etkili bir şekilde ilişki kurmak gerekir.¹²

Küresel ortaklıklar sağlık mimarisinin önemli bir parçasıdır ve sağlık yönetimi uluslararası koordinasyon ve iş birliği mekanizmalarıyla entegre olmalıdır. COVID-19 salgınında gördüğümüz ülkelerin hem uluslararası kuruluşlar hem de birbirleri arasındaki etkileşimli dayanışmaları buna en güzel örnektir. Ayrıca Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı Dünya Sağlık Örgütü ve Dünya Bankası gibi uluslararası kuruluşlarla yakın iş birliği içerisinde ve ülke örneklerinden ders çıkararak gerçekleştirmiştir.

Unutulmamalıdır ki sağlık sistemlerinin geliştirilmesinde herkese ve her şeye uyan bir yaklaşım yoktur. Her ne kadar önceliklendirme ve uygulamada rehberlik edebilecek genel ilkeler olsa da politikalar ve yaklaşımlar ülke şartlarına uygun olmalıdır. Yeter ki yaklaşımların ana ilkeleri eşitlik, ayrımcılık yapmama ve insan haklarına dayalı olsun, sistemler şeffaf ve hesap verebilir olsun.

Bu makalede yer alan fikirler yazara aittir ve Fikir Turu’nun editöryel politikasını yansıtmayabilir.

Bu yazı ilk kez 2 Haziran 2020’de yayımlanmıştır.

1. https://www.economist.com/china/2020/02/06/a-weak-health-care-system-complicates-chinas-coronavirus-battle
2. Daştan, İ., & Çetinkaya, V. (2015). OECD ülkeleri ve Türkiye’nin sağlık sistemleri, sağlık harcamaları ve sağlık göstergeleri karşılaştırması. SGD-Sosyal Güvenlik Dergisi, 5(1), 104-134. http://static.dergipark.org.tr/article-download/0016/7bee/e23d/58ff2f33999e2.pdf
3. World Bank. (2016). UHC in Africa: A Framework for Action. http://documents.worldbank.org/curated/en/735071472096342073/pdf/108008-v1-REVISED-PUBLIC-Main-report-TICAD-UHC-Framework-FINAL.pdf
4. WHO (2007) Everybody’s Business: Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes – WHO’s Framework for Action, Geneva: WHO. www.who.int/healthsystems/strategy/everybodys_business.pdf
5. Barroy, H., Vaughan, K., Tapsoba, Y., Dale, E., Van de Maele, N., & World Health Organization. (2017). Towards universal health coverage: thinking public: overview of trends in public expenditure on health (2000-2014). https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255782/9789241512428-eng.pdf
6. https://data.oecd.org/healthres/health-spending.htm
7. Xu, K, A Soucat, J Kutzin, C Brindley, N Van de Maele, H Toure, M Aranguren Garcia, D Li, H Barroy, G Flores Saint-Germain, T Roubal, C Indikadahena, V Cherilova (2018). Public spending on health: a closer look at global trends. Geneva: World Health Organization. https://www.who.int/health_financing/documents/health-expenditure-report-2018/en/
8. World Health Organization. (2019). Primary Health Care on the Road to Universal Health Coverage: 2019 Global Monitoring Report. Geneva: WHO. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/328913/WHO-HIS-HGF-19.1-eng.pdf?ua=1
9. Mathauer I, E Dale, M Jowett, J Kutzin (2019). Purchasing of health services for universal health coverage: How to make it more strategic? Health Financing Policy Brief No. 6. Geneva: World Health Organization. https://www.who.int/health_financing/documents/how-to-make-purchasing-health-services-morestrategic/en/
10. WHO (2008) Primary Health Care – Now More Than Ever, World Health Report 2008, Geneva: WHO. www.who.int/whr/2008/en/
11. Schmets, G.; Kadandale, S.; Porignon, D. and Rajan, D. (2016) ‘Introduction: Strategizing National Health in the 21st Century’, Chapter 1, in G. Schmets, D. Rajan and S. Kadandale (eds) Strategizing National Health in the 21st Century: A Handbook, Geneva: WHO. http://www.researchgate.net/publication/310749538_Introduction_Strategizing_national_health_in_the_21st_century
12. Adelaide Statement on Health in All Policies Moving Towards a Shared Governance for Health and Well-Being (2010) Report from the International Meeting on Health in All Policies, Adelaide, Geneva: WHO and Government of South Australia. http://www.who.int/social_determinants/hiap_statement_who_sa_final.pdf