“Havacılığın kuralları kanla yazılır” şeklinde klişeleşmiş bir söz vardır. İnsanlık tarihine baktığımızda, “Hangi alanın kuralları kanla yazılmamıştır ki?” diye sormak gerekiyor. Hele de konu sağlık olursa tereddüt etmeden, “Sağlıkta kurallar canla yazılmıştır” diyebiliriz. İnsanlık, tarihi boyunca en etkili ancak en verimsiz öğrenme metodu olan “ölerek öğrenme” yöntemini tercih etmiş, hangi yöntemlerin bizi öldürdüğünü, hangilerinin yaşattığını tecrübe etmiştir, hâlâ da etmektedir. Ölerek öğrenme yönteminin akılcı ve verimli olmadığı, her yönüyle çok pahalıya mâl olduğu anlaşıldığında ölçüye, hesap kitaba, bilgiye belgeye, kanıta, denetime, kaliteye… dayalı öğrenme yolları öne çıkmıştır.

Sağlık hizmetinin doğruluğu ve güvenilirliği neye dayanmalıdır?

Bu soru, hekimin hastaya teşhis koyarken yalnızca kendi tecrübesine ve klinik sezgisine (clinical intuition) dayanmasının yeterli olup olmadığını tartışmaya açmıştır. Tartışmaların neticesinde, “tıbbi bir müdahalenin (Ör. ameliyat, ilaç tedavisi, radyoterapi) bilimsel metotlarla doğrulanmış kanıtlara dayalı olarak bilinçli, açık ve akılcı uygulanması” şeklinde özetlenebilecek “kanıta dayalı tıp” ifadesi doğmuş, bir kavram olarak bilimsel literatürde yerini henüz 1996’da alabilmiştir. Yani tıbbi müdahalelerin kanıta dayanma zorunluluğu oldukça yeni bir uygulamadır.

Hastalıkların teşhis edilmesinde kullanılan standart hastalık listeleri var mıdır?
Tarihte bazı hekim filozoflar tarafından tanımlanmış hastalık listeleri olsa da bugün dünya genelinde kabul edilen uluslararası hastalık sınıflamasına (ICD) dair ilk liste 1893’te yayınlanmıştır. Bu listelerin yayınlanması 1949 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından devralınmıştır. Yani küresel düzlemde hastalıkların standart listesi dahi henüz 100 yıllık tarihe sahiptir.

Türkiye’de ICD listesi kullanımı 24 yıl önce, 2000 yılında başlamıştır. Bu standart listelerden önce hastalara konulan teşhisler hekimlerin klinik deneyimine ve sezgisine göre şekillenmiş, hesap verebilirlik açısından daha titiz davranan hekimler ise uluslararası konferanslarda kabul görmüş listeleri kullanmışlardır. Örneğin standart listenin olmadığı bir durumda bir hekim kendi muayenesine göre hastaya başka yerde tanımlanmamış yeni bir teşhis koyabilirdi. ICD hastalık listeleri ile bu durum standart hale gelmiştir. Ülkemizde de hâlâ ICD listesinin 10. versiyonu kullanımdadır.

Bir hastalığın tedavisinde hekimin müdahale sınırları nasıl belirlenmektedir?

Hekim hastaya kendi uygun gördüğü her müdahaleyi yapabilir veya yapması gerektiği halde risk almamak adına bazı tedavileri eksik bırakabilir mi? Bu durumda aşırı veya eksik tıbbi uygulamalar hastaya zarar verecektir. Mesela baş ağrısı ile başvuran hastaya ayak filmi çekilebilir mi? Kolunda yanıkla gelmiş hastaya genetik test yapılabilir mi? Sınır ne olmalıdır?

Bu sorular, özellikle gereksiz veya aşırı teşhis ve müdahalelerden, uzun hastane yatışlarından, kabarık tedavi faturalarından diğer pek çok komplikasyondan hastaları ve ödeyicileri korumak adına 1970’lerde “teşhis ilişkili gruplar (TİG)” kavramını gündeme getirmiş, bir teşhisin gerektirdiği müdahaleler standartlaşma yoluna girmiştir. Böylece sağlık sistemindeki harcamalar daha şeffaf, hesap verebilir, etkili, verimli, güvenli hale gelebilmiştir. Bu standartlarla hastalıkların teşhis süreci daha şeffaf ve hesap verebilir hale gelmiş, suistimal veya ihmaller de kontrol altına alınmıştır.

Hizmet sunanlar üzerinde denetim ve hukuki sorumluluk yükü artırıldığında ne olur?

Hukuki yaptırımlar ağırlaştığında bir hastanenin riskli hastalara mesafeli yaklaşması, riski az dahi olsa ameliyat yapılmaması, riskli hastaların hızla başka merkezlere sevk edilmesi, riskli bir bebeğin servise yatırılmaması vb. kendini korumacı yaklaşımlar doğmaktadır. Hatta riskli iş kollarındaki hekimler, daha az riskli olan alanlara yönelmekte, örneğin tıbbi tazminat riskinden çekinen cerrahlar artık kanser vakalarına değil estetik operasyonlara yönelmektedir. Bu durum sağlık insan gücü ve hizmet kapasitesi kaybı ortaya çıkarmaktadır. Bu fenomen literatürde “defansif tıp” olarak kavramsallaşmıştır. Kavram, kendini hukuki yaptırımlardan korumak için hastaya minimum düzeyde hizmet sunmayı, hatta sunmamayı içermektedir.

Sağlık sektöründeki ekonomik denklem, diğer ticari sektörler gibi midir?

Bir sektör olarak sağlık alanı, ticari piyasalara göze oldukça özel durumlar içermektedir. Örneğin bir ürünün satışında alıcının da satıcının da benzer bilgi düzeyinde olduğu varsayılır. Hatta alıcı ihtiyacını kendi belirler. Sağlıkta ise hizmet alan ile sunan arasında bilgi düzeyi aşırı farklı (asimetrik) olduğundan kişi nasıl bir sağlık hizmeti aldığını kendi değerlendiremez, ne kadar sağlık hizmeti alması gerektiğini de yine hizmet sunan taraf belirler. Üstelik hizmeti sunan taraf ile ödeme yapılacak taraf aynı taraftır. Bu durumda hasta, muhtemel bir istismar karşısında savunmasızdır.

Bir başka açıdan ise, ticari ürün satışında önce ürün üretilir, sonra tüketilir. Bu sebeple kolaylıkla arz talep dengesi ile fiyatlandırılabilir, denetlenebilir. Sağlıkta ise hizmet üretildiği anda tüketilmektedir. Örneğin ameliyat sırasında yapılacak ek bir işlem için o sırada hasta uyandırılıp sorulamaz. Acil servise şuuru kapalı gelen kişiye ödeme yapıp yapamayacağı sorulamaz. Ödeme yapacak gücü olmadığı halde acil servise başvuran kişiden, insanlık şerefi (human dignity) gereği hizmet esirgenemez. Bu durum, hizmetin finansmanı ve denetlemesi zorluğu oluşturmaktadır. Bu örneklerde olduğu gibi başka durumlar da söz konusudur ve bu fenomen “sağlıkta piyasa aksaklıkları” kavramıyla literatürde yerini almıştır. Elbette bu aksaklıklara yönelik geliştirilmiş yöntemler ve denetim mekanizmaları mevcuttur.

Sağlık skandalları

Buraya kadar vurgulanan kavramlar çerçevesinde sağlık sisteminin evrim geçirdiğini ifade edebiliriz. Tarihte uygulanan yöntemler ve sonrasında ortaya çıkan yan etkiler ve bu yan etkilere tekrar çözüm arayışları neticesinde sağlık sistemleri olgunlaşmaktadır. Ancak kimi zaman bu süreç kazaya uğramakta, sağlık skandalları ortaya çıkmakta, merkezi kavramlarından biri “güven” olan sağlık sektörü kamu nezdinde itibar ve güven kaybetmektedir. Bu güven kaybının faturası ise yine topluma, yönetimlere, hizmet sunanlara, sigortalara yansımaktadır. Özetle, sağlık skandalları, sağlık sistemlerimiz için kazananı olmayan afetlerdir, kayıplardır.

Sağlık skandallarına örnekler vermek gerekirse 1950’lerde gebelikte bulantıyı gidermek üzere yapılmış Thalidomide adlı ilaç 46 ülkede 10 bin bebeğin uzuvları eksik / kısa doğmasına sebep olmuştur. Türkiye, bilim insanlarımızın dikkati ve titizliği sayesinde bu faciadan korunmuş, yurtdışından gelen ilaçların mutlaka Refik Saydam Enstitüsü’nde incelenmesi zorunluluğu sebebiyle yapılan incelemelerde bu olumsuz etkiler görülmüş ve ülkemize ilacın girişi önlenmiştir.

Günümüzde ilaç ve tıbbi cihaz denetim süreçleri ülkemizin değerli kurumlarından TİTCK tarafından yürütülmektedir.

Başka bir facia ise tütün kullanımının kanser yaptığına yönelik araştırma sonuçlarının tütün endüstrisi tarafından yıllarca gizlenmiş olmasıdır. Bu araştırma sonuçları uzun yıllar sonra ortaya çıkmış, şirket içi yazışmalar ifşa olmuş ve bu süreçte milyonlarca insan kanser olacağını bilmeden, zararsız olduğunu düşünerek tütün kullanımına devam etmiştir.

Facia düzeyindeki diğer bir kriz, bir araştırmacının geçersiz yöntemlerle yaptığı araştırmasını dünyanın en ünlü tıp dergilerinden birinde yayınlamasıyla gelişmiştir. Çalışmada bazı aşıların otizm yaptığı ifade edilmiş, ancak sonradan çalışmanın sahte olduğu ve yöntemlerinin geçersiz olduğu ortaya çıkmıştır. Makale yayından kaldırılsa da dünya genelinde milyonlarca insan bu sahte haberden etkilenerek aşılanmamaktadır. Aşısız toplumlarda gelişen salgınlarda pek çok insan olumsuz etkilenmiştir, hâlâ da etkilenmeye devam etmektedir.

Diğer taraftan tarihte aşı üretimi kazaları da toplumlarda aşı karşıtlığını artıran skandallardandır. Cutter kazası en bilinen skandallardan biridir. Türkiye’de ise kitlesel ölüm veya yaralanmalarla sonuçlanan skandallar görülmemekle birlikte sınırlı etkileri bulunan, ancak sansasyon oluşturan haberler gündeme gelmektedir. Türkiye’deki en güncel olay ise hâlâ soruşturması sürmekte olan Yenidoğan Çetesi skandalıdır.

Sağlık skandalları toplumu nasıl etkiliyor?

Sağlık sisteminde hizmet sunanlar ve hizmet alanlar arasındaki güven ilişkisi zedelendiğinde, faturasını tüm toplumun ödeyeceği ağır sonuçlar ortaya çıkmaktadır. Hizmet alanlar tarafında güven kaybı, toplumun ihtiyacı olduğu halde sağlık hizmetinden çekinmesine sebep olmaktadır. Teknik ifade ile toplumda “sağlık arama davranışı” kötü etkilenmekte, gerektiği halde hizmet almamış kişilerin sağlık koşulları daha da kötüleştiğinde çok daha komplike vakalara hizmet sunulması gerekmektedir. Örneğin güveni sarsıldığı için kanser taraması yaptırmayan kişi, kanserin 1. evresinde değil, 4. evresinde hastaneye başvuracaktır. Bu durumda hasta çok daha kolayca ve en az maliyetle kalıcı şifa bulabilecekken çok geç başvurusu sebebiyle yüksek harcamalarla ve gayretlerle dahi kalıcı çözüm bulamayacaktır.

Yine, aşı güvensizliği, karşıtlığı ve hatta düşmanlığı konusundaki artış toplumu salgın hastalıklara duyarlı hale getirmekte, muhtemel bir salgında kitlesel ölüm ve sakatlıkların oluşmasına ortam sağlamaktadır.

Hastaların hekimlere güvensizliği, uygulanan tedavilere güveni de etkilemekte, hastalar tedaviye daha uyumsuz hale gelmekte, bu da sunulan hizmetin başarısını azaltmakta, sağlık kaynaklarının israfıyla sonuçlanmaktadır. Diğer taraftan güven ve itibar ilişkisinin zedelenmesi hizmet alanların hizmet sunuculara daha hoyrat davranışlar sergilemesine ve şiddete sebep olabilmektedir.

Toplumun çekimser davranıp sağlık verilerini paylaşmaması, gerekli sağlık taramalarına katılmaması toplumu bekleyen sağlık risklerine yönelik körlük oluşturmakta, toplumda hangi salgınların veya hastalıkların ortaya çıkacağını tahmin etmek zorlaşmakta, nasıl önlem alınması gerektiği bir muammaya dönüşmektedir.

Hizmet almaktan çekinen toplum kesimleri sağlık sigortalarına ödeme yapmaktan vazgeçebilmekte, acil veya önemli sağlık sorunlarında savunmasız durumda kalabilmekte, aşırı cepten ödeme yüküyle karşılaşabilmektedir.

İhtiyaçları olan hizmeti profesyonel hizmetlerle gidermeye çekinen insanlar, doğruluğu, güvenilirliği ve geçerliliği sınanmamış ve kanıtlanmamış alternatif yöntemlere, hatta sahte ilaç ve tedavilere bilinçsizce yönelebilmekte, bu yöntemlerin yan etkileri ile tekrar hastanelere başvurmak zorunda kalmaktadır.

Hizmet sunanlar tarafında ise sağlık skandalları en temelde defansif tıp ile sonuçlanmaktadır. Hizmet sunucular riskli hastalara karşı dirençli davranmakta, riskli iş kollarından çekilmektedir. Bu durum zaten oldukça düşük düzeydeki sağlık insan gücü kapasitesinin daha da azalmasına ve toplum ihtiyacına cevap verememesine sebep olmaktadır. Genç neslin itibar kaybı yaşayan sağlık sektörüne yönelimi azalabilmekte, bu durum sağlık insan gücü için tehdit oluşturmaktadır. Bu durum mevcut çalışanların tükenmişlik durumunu hızlandırabilmekte ve sağlıkta istifaları artırabilmektedir. Skandalların getirdiği ek denetim yükü hekimlerin kamu sektöründen özel sektöre veya yurtdışına göçüne sebep olabilmektedir.

Yönetimler açısından ise denetim yükünde artış, mevzuatın ve yasal düzenlemelerin daha karmaşık hale gelmesi, güvenin yeniden tesisi için yapılacak yatırımların organizasyonu ve maliyeti, toplumsal çatışma yönetimi açısından yükler getirmektedir.

Sağlık skandallarında virajı almak mümkün mü?

Skandalların neden oluştuğuna odaklandığımızda şu sebeplerin öne çıktığı söylenebilir:

• Denetim sistemi açıkları
• Standart yetersizliği
• Yasal boşluklar
• Ödeme sistemi çarpıklıkları
• Sistemik sorunlar (Kaynak yetersizliği / verimsizliği vb.)
• Çıkar çatışmaları
• Sağlık Etiği ihlalleri
• İnsan / makine hataları

Bir enfeksiyon hekiminin salgın hastalıklarda mikroplara kızmaması, kendi işine ve sorumluluklarına odaklanması, hastanın bağışıklık sistemini tekrar güçlendirmesi beklenir. Bunun gibi sağlık skandalları da bir sağlık sistemi için tehdittir, ve sistemin enfeksiyonu olarak ele alınabilir. Bu durumda kalıcı çözüm mikroplara kızmakla değil “sağlık sistemi bağışıklığı”nı rehabilite etmekle ve güçlendirmekle mümkündür.

Sağlık skandallarında yaşanan toplumsal panik ilk olarak ilgili sorumluların tespitine ve infazına odaklanılmasına, altta yapan sebeplerin gölgede kalmasına sebep olmaktadır. Hâlbuki bir yangında ilk odaklanılması gereken yangının kontrol altına alınması, durum kontrol altına alındıktan sonra tıpkı havacılıktaki kaza kırım süreci gibi sorunun kaynağı ve gelişim sürecinin tüm boyutları ile yetkilendirilmiş kurullarca haritalanması, sonuçta da teknik raporla skandalın oluşumunda tarafların payı ve etkisi tartışılmalıdır. Ör. Bir karayolunda viraj açısının keskin oluşundan dolayı gerçekleşen trafik kazalarında hız yapan sürücülerin öne çıkarılması, aslında sorunun temelinde yatan sistematik aksaklığın üzerini örtmekte, gerçek anlamda çözüm oluşmasını önlemektedir. Sağlık skandallarında da bu skandalı ortaya çıkaran koşullar, yani sistematik sorunlar / açıklar toplumsal tartışmada öncelenmediği sürece kalıcı çözümlerin oluşması beklenemez.

Bu bağlamda skandalların önlenmesinde ilk ödev, skandal oluşmasına fırsat vermeyen sağlık ekosisteminin kurgulanmasıdır. Tarafların olası istismarı gibi kasıtlı veya diğer kasıtsız risk senaryolarına karşı dayanıklı bir ekosistem kurgulandıktan sonra etkin ve verimli denetleme ödevi ortaya çıkmaktadır. Kıymetli Recep Öztürk hocamızın “Devletin D’si denetim’i temsil eder” sözünü burada alıntılamak isterim. Denetimlerin etkin yapılabilmesi ise standartlarla mümkün olabilmektedir. Bu standartların ise sürekli geliştirilmesi ve yasal dayanağının oluşturulması gerekmektedir. Bu ekosistem kurulduktan sonra ikinci aşamada bireysel aktörlerin meslek etiğine uygun davranması vb. başlıklar tartışılabilir ve geliştirilebilir.

Sağlık hizmet sunumunda hizmet alan, hizmet sunan ve bir de hizmet bedelini ödeyen kurum (sigorta) söz konusudur. Bu üçlü yapı bir denetim dengesi oluşturmaktadır.

• Hizmet alanın hizmet sunan ve ödeyenden korunması:

• Poliçeler şeffaf şekilde düzenlenir, yasal dayanaklarla korunur. Böylece sigorta firmasının hizmet alanı istismar etmesi önlenir.
• Sigorta firması belirli düzeyde işleme ödeme yaptığı için kişi aşırı işlemden korunur.

• Hizmet sunanın hizmet alandan ve ödeyenden korunması

• Sigortanın işlemi ödememe ihtimaline karşın standartlara uygun işlem yapılır ve yapılan işlemler öncesinde sigortadan onay alınır
• Hastaların hizmeti aşırı kullanması durumunda sigortanın ödeme kapsamı aşılacağından aşırı kullanım önlenmiş olur.

• Sigortanın hizmet alan ve sunandan korunması

• Hizmet sunanın yaptığı tıbbi işlemler denetlenir, gereken koşullarda akran denetimi uygulanır.
• Hizmet alan sigortayı aşırı kullanırsa ödemenin belirli kısmı hizmet alana bırakılır, bir sonraki dönemde primleri artırılır.

Sağlık skandallarının etyolojisine bakıldığında ağırlıklı olarak çıkar çatışmalarının ve ödeme sistemi çarpıklıklarının öne çıktığı söylenebilir. Bu bağlamda denetimin odağına çıkar çatışmalarının ve ödeme sistemlerinin alınması önem arz etmektedir.

Yenidoğan Çetesi örneğinde medyada ağırlıklı olarak Sağlık Bakanlığı’nın göz önünde olduğu, toplum adına farklı aktörlerin Sağlık Bakanlığı’nı yargıladığı, denetimin tüm sorumluluğunu Sağlık Bakanlığı’na atfettiği görülmektedir. Hâlbuki hizmet sunan tarafından gereksiz, yetersiz veya aşırı müdahaleye maruz kalan bebekler açısından bu müdahalelerin esasına yönelik denetleme ödeyici kurum, yani SGK tarafından yapılmalıydı. Bu bağlamda denetim sorumluluğunda SGK’nın sorumluluğu hizmetin esasına, Sağlık Bakanlığı’nın sorumluluğu ise hizmetin usulüne odaklanmalıdır. Yaşanan skandal ise ağırlıklı olarak hizmetin esasına yöneliktir. Yani hastalara sunulan hizmet tıbbi standartların dışındadır. Bu noktada SGK bünyesinde tıbbi işlemlerin esasını denetleyecek bir akran denetimi altyapısı kurulabilir. Sağlık Bakanlığı tarafında ise yan etkileri üzerine yeterince çalışılmamış veya önlem alınmamış performans sistemi ve rekabetçi hizmet sunum politikası amacının dışına taşarak hizmet sunanları tamamen bireysel çıkarlarına odaklamakta, bu durum hekimlik mesleğini yıpratmaktadır.

Sonuç olarak, sağlık skandallarının tüm taraflara zarar verdiği gözetildiğinde;

• Hizmet sunanların defansif tıp uygulamalarından korunması,
• Hizmet alanların sağlık arama davranışında azalma ve sağlık sistemine güvensizlik riskinden korunması,
• Yöneticilerin ise sistemi usül ve esas yönüyle etkin ve verimli denetleyebilecek ekosistem kurması ve geliştirmesi gerekmektedir.

Bu makalede yer alan fikirler yazara aittir ve Fikir Turu’nun editöryel politikasını yansıtmayabilir.

Bu yazı ilk kez 2 Ocak 2025’te yayımlanmıştır.