COVID-19 hayatımıza gireli 5 ayı geçti, salgından önceki yaşamlarımızı özlüyor ve mümkün olabileceği kadar o yaşamlarımıza geri dönmeyi umuyoruz. Ancak hastalık hakkındaki bilgilerimiz henüz yeni ve hastalığı da tam olarak tanımıyoruz.
New York’taki Mount Sinai Hastanesi uzmanları Clifford Marks ile Trevor Pour’a göre, doktorlar henüz öğrenme safhasında ve COVID-19 hakkında bilgiler şimdilik basit gözlemlere dayanıyor. Marks ve Pour, The New Yorker dergisi için kaleme aldıkları makalede kendi gözlemlerine dayanarak, COVID-19’un tıp dünyası dışında çok az kişinin bildiği gizemli özelliklerini sıraladı.
“COVID-19’u solunum yolu hastalığı olarak düşünüyoruz. (…) Ancak her ne kadar hastalık özünde bir solunum sorunları olsa da, COVID-19 kendini basit bir virüs kaynaklı pnömoniden (akciğer iltihabından) daha fazlası olduğunu ortaya koydu. Dünyanın dört bir yanındaki doktorlar koronavirüsün yarattığı yıkımın akciğerlerle sınırlı olmadığını zor yoldan öğrendiler. COVID-19 böbrek yetmezliğine yol açabilir; vücudun bağışıklık sistemini aşırı çalıştırıp felakete sürükleyebilir; pıhtı oluşturup akciğerler, kalp veya beyne kan dolaşımını engelleyebilir. Bu, en deneyimli doktorların bile anlamakta zorlandığı olağanüstü karmaşıklıkta bir hastalık.”
Hastalıkla ilgili gizemli soru işaretleri
Sağlık çalışanlarının COVID-19’a ilişkin bilgilerinin internet üzerinden birbirleriyle paylaştığını ancak bunların daha fazla kişinin ölümüne yol açacak zaman kayıpları olabileceğini belirten iki yazar, hastalıkla ilgili temel verilerin gözden geçirilmesi gerektiğini ileri sürdü.
“Herkes COVID-19’un en ayırıcı özelliğinin nefes darlığı olduğunu gayet iyi anladı. Akciğerlerde bulunan yaklaşık 600 milyon adet ‘alveol’ adı verilen incecik hava kesecikleri kandaki karbondioksitin solunan havadaki oksijenle yer değiştirmesini sağlıyor. Şiddetli COVID-19’da virüsler alveollerin çoğunun çökmesine ya da sıvı ile dolmasına neden oluyor. Virüs, alveolleri kaplayan hücrelere saldırıyor. Bağışıklık sistemi de virüs bulaşan alveollere saldırırken onlara zarar verebiliyor. Sonuçta, kana yeterince oksijen giremiyor.
Bu sorunu çözmeye çalışan doktorların hazırda kullanabileceği iki temel araç var: Oksijen ve basınç. (…) Bütün bunlar mantıklı… Yine de bilinmeyen noktalar var. Doktorlar COVID-19’lu hastaların “oksijen satürasyonunu” takip ederler. Yani kanda oksijen taşıyan hemoglobin moleküllerinin yüzdesini izlerler. Normalde, sağlıklı akciğerleri olan hastalarda, yüzde 90’ın altında bir oksijen doygunluk seviyesi ciddi endişe yaratır. Kalp ve beyin gibi hayati organlar yeterli oksijen alamazsa ölüm riski artar. Ancak doktorlar, bazı COVID-19 hastalarının garip şekilde doygunluk seviyeleri çok düşse bile kendilerini rahat hissettiklerini gözlemledi. Bu kadar düşük oranları genelde ölümle eşleştiren doktorlar, gözlemledikleri “sessiz hipoksemi” ile dehşete düşüyor. (…) Hipoksemi hastanın yaşamını kaybedeceğine mi işaret? Yoksa virüs bir şekilde kandaki hemoglobinler veya beynin bazı bölümlerine sızıp bedenin daha fazla oksijene ihtiyacı olduğu sinyali verdirmesine mi yol açıyor? Teori çok.”
‘Bu durum hastanın suni solunum cihazına bağlanmasına ilişkin kararı da zorlaştırıyor. COVID-19 tedavisinin ilk günlerinde, düşük oksijen satürasyonu genellikle hastanın solunum cihazına bağlanmasının hemen gerekli olduğunun bir göstergesi olarak görülüyordu. Ancak mart ayı başında, doygunluk oranları düşük olmasına rağmen solunumu rahat hastalara ilişkin raporlar internette doktorlar arasında hızla yayılmaya başladı. Bir New York acil tıp doktoru tarafından Twitter’da yayınlanan bir görüntü çok çarpıcıydı: Bir hasta elindeki telefona sakin bir şekilde bakarken başının üstündeki monitör sadece yüzde 54’lük doygunluk oranını gösteriyordu. Sessiz hipokseminin arkasındaki fizyolojiyi ve neden bazı insanların başına gelirken diğerlerinin yaşamadığını anlayana kadar, geçmişte derhal entübe edilen, oksijen seviyesi yüzde 70-80’lere düşmüş hastaların gizemini merak etmekten başka çaremiz yok.”
Gizli pıhtılaşma büyük tehdit
Marks ve Pour makalelerinde COVID-19’un yol açtığı gizli pıhtılaşma sorununa da dikkat çektiler.
“Doktorlar, D-dimer adı verilen bir kan proteinini ölçerek, kan dolaşımında ne kadar fazla pıhtılaşma meydana geldiğini kabaca anlayabilirler. Birçok enfeksiyon pıhtılaşmaya neden olur. Ancak doktorlar, bazı COVID-19 hastalarında doktorlar ani ve büyük sıçramalar gözlemliyor. Örneğin 50’li yaşlarında sağlıklı bir erkek olan hastalarımızdan birinin D-dimer seviyesi bine yükselmiş ancak fark edilmemişti. Ancak bir doktor ultrason kullanarak hastanın bacaklardaki en büyük damarların pıhtılarla dolu olduğunu keşfetti. Birinciden sadece birkaç saat sonra yapılan ikinci D-dimer testinde on binin üzerinde bir seviye tespit edildi. Hasta birkaç saat sonra öldü.
Doktorlar genellikle hastaneye kabul edilen hastalara küçük dozlarda pıhtı çözen ilaçlar verir. Çünkü uzun süre yatakta yatmak pıhtılaşmayı daha olası hale getirir. Ancak daha aşırı pıhtılaşma seviyeleri daha yüksek dozda kan çözücü gerektirir ve doktorlar bunu ne zaman ve kime uygulayacağına karar vermelidir. Bu ilaçlar kendilerine özgü riskler taşır. Femoral pıhtılaşmasından muzdarip hastamıza hemen yüksek dozda pıhtı çözücü ilaç verildi. Ancak ölümü ve D-dimerindeki hızlı artış, diğer hastalarda başarılı pıhtı çözücü müdahalelerin daha erken yapılması gerektiğini düşündürdü.”
Kalp hasarının nedeni ne?
Doktorlar sıklıkla kritik hastaları kan dolaşımında normalde sadece kalbin kaslarında bulunan proteinler (kardiyak spesifik troponinler) açısından test ederler. Bu tür proteinlerin kanda bulunması kalp hasarını gösterir. Bazı ciddi COVID-19 hastalarında troponin düzeyleri yükselmişti. Bu da kalplerinin zarar gördüğünü gösteriyor. Bununla birlikte, hasara neyin neden olduğundan tam olarak emin değiliz ve bu yüzden nasıl tedavi uygulayacağımızı tam olarak bilmiyoruz.
Kalp hasarının önemli bir nedeni oksijen açlığıdır. Bu kalp krizinde yaşanan durumdur: Bir koroner arterin aniden tıkanması oksijenin kalp kasına ulaşmasını engeller. Oksijen açlığı, iflas etmeye başlayan akciğerlerin oksijenin kan dolaşımına girmesini önlediğinde veya sepsis kan basıncında böyle bir düşüşe neden olduğunda da ortaya çıkar. Yeterince oksijen yüklenmiş kan bile kalbe gerekli hızda ulaşamaz. Genelde doktorlar bu önemli soruna nasıl yanıt verileceğini bilir. Ancak başka olasılıklar da var. Belki de gözden kaçan bir pıhtılaşma bir damardan ötekine sıçrayarak kan dolaşımını önlüyordur. Bu arada Çin’den gelen ilk raporlar, koronavirüsün kalp kasına doğrudan saldırıp kalp kası iltihabı (miyokardit) olarak bilinen bir sendroma neden olabileceğini gösteriyor. Kimse bu tür bir durum için en iyi tedavinin ne olduğunu kesin olarak bilmiyor.”
Diyaliz cihazı sıkıntısı artacak
Amerikalı doktorlar benzeri sorunların böbreklerde de yaşandığını vurguluyor.
“Ne yazık ki, birçok kritik COVID-19 hastasında böbrek yetmezliği ve böbreklerin iflasına da şahit oluyoruz. Ventilatörlerin işlevsizleşen akciğerlerin yerini alması gibi diyaliz makineleri de iflas etmiş böbreklerin görevini üstlenir. Ülkenin salgından en çok etkilenen bölgelerinde diyaliz cihazı, diyaliz sıvısı ve diyaliz hemşiresi sıkıntısı yaşanıyor.
COVID-19 hastalarında böbrek hasarının nasıl ortaya çıktığını henüz bilmiyoruz. Bazı insanların böbrek işlevlerini geri kazanması olasıyken, diğerleri onları kalıcı olarak kaybedebilir. Hastalarda ilk önce neden böbrek yetmezliği sorunu yaşamasının nedenini de bilmiyoruz. Kalpte olduğu gibi, sorunun oksijen açlığı olması mümkündür. Ancak bazı doktorlar virüsün doğrudan böbrek hücrelerine saldırdığını iddia ediyor. Çin’den gelen biyopsi verileri de bu tezi destekliyor.”
Diyabeti olmayanda diyabet komplikasyonu nasıl çıktı?
Mars ve Pour, koronavirüsün kronik hastalık öyküsü bulunmayanlar üzerinde kronik hastalık komplikasyonu yarattığına da dikkat çekti.
“Koronavirüs tarafından insan hücrelerine girmek için kullanılan ACE-2 reseptör proteini, sadece solunum sisteminde değil, aynı zamanda mide, bağırsaklar, karaciğer, böbrekler ve beyindeki hücreler üzerinde de bulunur. Koronavirüs hastalarında beyin iltihabı ve inme rahatsızlıklarının yaşandığı bildiriliyor. Örneğin hastanemizde geçmişinde diyabet hastalığı bulunmamasına rağmen diyabetik ketoasidoz adı verilen ciddi bir komplikasyondan muzdarip birkaç COVID-19 hastasıyla karşılaştık.
Geçen ay COVID-19’dan kuşkulanılan hastalarda ateş ve öksürük gibi semptomların var olup araştırıyorduk. Bugünse hastalığın başka şekillerde ortaya çıktığını veya bazen hiçbir belirti göstermeden ilerlediğini biliyoruz. Geçenlerde bir hasta acil servise üç gündür süren ishal, bulantı ve kusma şikâyetleriyle geldi. Hasta halsiz kaldığını ancak ateş, titreme, terleme veya solunum sorunu yaşamadığını söyledi. Oksijen doygunluğu yüzde 90’lardaydı. Röntgeninde COVID-19 olduğu ortaya çıktı.”
17’inci yüzyıl bilimine geri dönüş
İki doktor bu tür sıra dışı vakaların meslektaşları arasında büyük merak ve heyecanla tartışıldığını ve olası çözümler üzerinde durduklarını anlattı. Ancak bu çalışmaların meyve vermesi zaman alabilir.
“Yine de, bilim tarihçisi Lorraine Daston’ın kısa süre önce yayınlanan bir makalesinde belirttiği üzere (…) “Aşırı bilimsel belirsizlik dönemlerinde genellikle bilimde deney ve istatistik arasındaki zayıf ilişki olarak görülen gözlemi ön plana çıkar.” Yeni bir hastalıkla karşı karşıya kalan doktorların “dikkat çeken münferit vakalar, çarpıcı anomaliler ve kısmi örüntülere” başvurmaktan başka seçeneği yoktur. Şimdi neyin işe yaradığına neyin yaramadığına bakıyoruz (…) resim yavaş yavaş netleşiyor. O zamana kadar, 17’inci yüzyılın başlangıç aşamasındaki ampirizm çağını yaşayacağız ve hayatlarımızı buna bağlıymış gibi gözlemleyeceğiz.”
Bu yazı ilk kez 7 Mayıs 2020’de yayımlanmıştır.
