COVID-19 pandemisi, devletler ve sağlık sistemleri için benzeri görülmemiş zorluklar ortaya çıkarıyor. Pandeminin doğrudan etkisi halihazırda önemli fakat kanıtlar en önemli etkilerin dolaylı olacağını gösteriyor. Pandemi günlerinde tüm dikkatler salgınla mücadele üzerinde olduğu için sadece ülkemizde değil tüm dünyada çok az tartışılan konu, temel sağlık hizmetleri başta olmak üzere sağlık hizmetlerinin sunumu ve kullanımı. Üstelik bu durumun ilerleyen zamanlarda ne tür sonuçlar doğuracağı konusunda pek kafa yorulmuyor.
COVID-19 pandemisinin temel sağlık hizmetleri üzerindeki etkisi büyük bir endişe kaynağı. Hatırlanacağı üzere Güney Asya’daki SARS ve Batı Afrika’daki Ebola gibi önceki salgınların hizmet kullanımı üzerindeki etkileri, salgınların kendisinden daha yüksek sayıda ölümle sonuçlanmıştı. COVID-19 pandemisinin bu dolaylı etkisi son 30 yılda elde edilen büyük sağlık kazanımlarını kısa sürede yok edebilir. Önleyici ve tedavi edici hizmetlerin çöküşünün, özellikle çocuklar, yaşlılar, kronik koşullarda yaşayanlar, azınlıklar ve engelli insanlar gibi toplumun en savunmasız grupları üzerinde ciddi olumsuz sağlık etkileri olması muhtemel.
Aşılanmayan çocuklar
Bu konuda yakın zamanda az sayıda da olsa çeşitli raporlar yayınlanmaya başladı. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), UNICEF ve diğer uluslararası kuruluşlar tarafından yürütülen çalışmalara göre, temel sağlık hizmetlerine erişim ve kullanım tüm dünyada önemli derecede tehlikeye atılmış durumda.
İlk raporlar mayıs ayının sonunda pandemi günlerinde çocukların aşılamasında görülen düşüş ile ilgiliydi. ABD Hastalıklardan Korunma ve Önleme Merkezi’nin (CDC) ABD’nin Michigan eyaletinde yaptığı çalışma sonuçlarına göre karantina kararıyla birlikte hastane doğumlarında rutin olarak yapılan hepatit B aşısı dışında tüm aşılamaların azaldığı görülmüş.[efn_note]CDC. Decline in Child Vaccination Coverage During the COVID-19 Pandemic — Michigan Care Improvement Registry, May 2016–May 2020. Weekly / May 22, 2020 / 69(20);630–631. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6920e1.htm?s_cid=mm6920e1_w[/efn_note] Küresel Finansman Aracı (GFF) tarafından 63 bin sağlık tesisiyle yapılan bir diğer çalışmanın bulgularına göre Liberya, Nijerya ve Afganistan gibi birçok düşük gelirli ülkede kadınlar ve çocuklar için temel sağlık hizmetlerinin kesintiye uğradığı ve çocuklar için ayakta tedavi ziyaretlerinde ve aşılarda önemli aksamalar tespit edilmiş.[efn_note]GFF. Monitoring continuity of essential health services during the COVID-19 Pandemic. https://www.globalfinancingfacility.org/monitoring-continuity-essential-health-services-during-covid-19-pandemic[/efn_note] Aşılamalarda gözlenen bu düşüşlerin toplumları ve özellikle çocukları kızamık gibi aşı ile kolay önlenebilir hastalıklara karşı tekrar savunmasız bırakabileceği biliniyor.
Yaz aylarında 77 ülkede gerçekleştirilen bir UNICEF araştırması da ülkelerin neredeyse üçte ikisinde çocuklara yönelik sağlık kontrollerinde ve bağışıklama hizmetlerinde kesinti olduğuna dikkat çekiyor. Ayrıca raporda, ülkelerin yaklaşık %60’ında doğum öncesi kontrollerde ve doğum sonrası bakımlarda aksamalar yaşandığı bilgisi veriliyor.[efn_note]UNICEF. Tracking the situation of children during COVID-19. https://data.unicef.org/resources/rapid-situation-tracking-covid-19-socioeconomic-impacts-data-viz/[/efn_note]
Küresel toplum önlenebilir çocuk ölümlerini ortadan kaldırmaya yönelik çok önemli mesafeler kat etti. Uluslararası kuruluşların yayınladığı ölüm rakamlarına göre, dünya genelinde 1990 yılında 12,5 milyon olan beş yaş altı ölümlerin sayısı 2019’da en düşük olarak kaydedilen 5,2 milyona inmişti.[efn_note]Levels and Trends in Child Mortality. United Nations Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation (UN IGME), Report 2020. https://data.unicef.org/resources/levels-and-trends-in-child-mortality/[/efn_note] Geçen bu 30 yıllık sürede sağlık hizmetleri, aşılamanın yanı sıra doğuma bağlı komplikasyonlarla birlikte diğer çocuk ölümü nedenlerini önlemeye ve tedavi etmeye yönelik milyonlarca hayatın kurtarılmasında büyük bir rol oynadı. Fakat koronavirüs pandemisine bağlı olarak anne ve çocuk sağlığı hizmetlerinde yaşanan bu kesintiler, önlenebilir çocuk ölümlerini ortadan kaldırma konusunda kaydedilen ilerlemeleri tersine çevirebilir.
En çok hangi sağlık hizmetlerinde kesinti yaşanıyor?
COVID-19 pandemisinin temel sağlık hizmetleri üzerindeki etkisini değerlendiren en kapsamlı çalışma ise Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından mayıs ve temmuz ayları arasında 105 ülkede gerçekleştirildi.[efn_note]WHO. Pulse survey on continuity of essential health services during the COVID-19 pandemic: interim report, 27 August 2020. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1297631/retrieve[/efn_note] Yakın zamanda yayınlanan çalışmanın sonuçlarına göre temel sağlık hizmetlerinde aksaklıklar hemen hemen tüm ülkeler (%90) tarafından rapor edildi.
Araştırma sonuçları temel sağlık hizmetlerinin her yönden etkilendiğini ortaya koyuyor. Düşük ve orta gelirli ülkelerdeki kesintiler yüksek gelirli ülkelere göre daha fazla. En çok kesintiye uğrayan hizmetler ise rutin aşılama ve sosyal yardım hizmetleri (%70), bulaşıcı olmayan hastalıkların teşhis ve tedavisi (%69), aile planlaması ve doğum kontrolü (%68), ruh sağlığı bozuklukları tedavisi (%61), doğum öncesi bakım (%56) ve kanser tanı ve tedavisi (%55) olarak yer alıyor.
Potansiyel olarak hayat kurtarıcı acil servisler en az kesintiye uğrayan hizmetler olsa da ülkelerin neredeyse dörtte birinde aksaklıklar bildirildi. Ülkelerin çoğu birçok ayakta ve yatarak tedavi hizmetleriyle beraber diş ve rehabilitasyon hizmetlerini askıya aldı. Kesintiye uğrayan ve askıya alınan bu sağlık hizmetlerinin kısa, orta ve uzun vadede halk sağlığı üzerinde çok önemli potansiyel zararları olacağı su götürmez bir gerçek.
Kesintilerin nedenleri ne?
Hizmetlerde yaşanan kesintiler, hem sağlık hizmetlerine olan talep hem de hizmetlerin arz yönlü faktörlerinden kaynaklanıyor.
Kesintilerin başlıca nedenleri arasında COVID-19’un bulaşma korkusu nedeniyle ayakta bakım hizmetlerine olan düşük talep (%76), karantina gibi sebeplerle hizmetlere ulaşamama (%48) ve mali zorluklar (%33) geliyor. Arz tarafında en sık bildirilen faktör ise tercihe bağlı ve acil olmayan sağlık hizmetlerinin devletler tarafından iptali (%66).
Ayrıca, pandemiyle mücadeleye destek sağlamak için sağlık personelinin farklı alanlarda görevlendirilmesi, sağlık hizmeti sağlayıcıları için kişisel koruyucu ekipman yetersizliği, sağlık tesislerinin kapatılması nedeniyle hizmetlerin bulunmaması ve tıbbi ekipman ve sağlık ürünlerinin tedariğindeki kesintiler ülkeler tarafından bildirilen diğer faktörler arasında yer alıyor.
Birinci basamak sağlık hizmetleri neden çok önemli?
Birinci basamak sağlık hizmetleri, temel hizmet sunumundaki aktif rolü kadar COVID-19’la mücadelenin tüm aşamaları için de merkezî bir konumda. Çünkü birinci basamak özellikle toplumun en çok ihtiyacı olan ve en savunmasız gruplarına temel sağlık hizmet sunumunu sürdürerek sağlık eşitsizliğinin azaltılmasında önemli bir rol oynuyor; aynı zamanda COVID-19 vakalarının triyajında,[efn_note]Acil servislere başvuran hastaların, hastalıkları ile ilgili şikâyetleri, belirtilerin şiddeti ve tıbbi durumlarının aciliyeti göz önüne alınarak tabip veya bu konuda eğitim almış sağlık personeli tarafından yapılan öncelik belirleme işlemini ifade eder.[/efn_note] klinik destek ve yönlendirmesinde ve hastaların sorularını yanıtlayıp korkularını gidermede önemli roller oynuyor.
Şu anda şüpheli olan veya testi pozitif olsa da hastaneye yatmayı gerektirecek kadar hasta olmayan hastalar birinci basamakta tedavi ediliyor. Bu sayede birinci basamak sağlık hizmetleri ciddi zorluklar yaşamayan hastaları hastanelerden uzak tutarak sağlık sisteminin aşırı yüklenmesini önlüyor.
Birinci basamak, hastaneler için adeta hayati bir tahliye vanası. Yeni hastaları kabul etme kapasitesi oluşturmak için hastaneler iyileşen hastaları güvenli ve verimli bir şekilde topluma geri göndermeli. Bu hastaların takibinin sorumluluğu ise birinci basamak sistemlere devrediliyor. Hatta uzun vadede COVID-19’la mücadele diğer temel sağlık hizmetlerinde olduğu gibi tamamen birinci basamak sağlık hizmetlerine kayabilir. Halihazırda grip ve diğer enfeksiyonlarda olduğu gibi COVID-19 aşısı da birinci basamakta temin edilecektir.
Mevcut ve olası yeni pandemilerle mücadelenin yanında birinci basamak sağlık hizmetleri COVID-19 olmayan hastalara yardım sağlamaya devam edebilmeli. Temel sağlık hizmetlerinde gözlemlenen kesinti ve aksaklıkların toplumun özellikle anne, çocuk, kronik hastalığı ve ruh sağlığı sorunu olanlar gibi farklı gruplarında önemli etkileri olacaktır. Ayrıca, küresel ölümlerin dörtte üçünün sebebi olan kardiyovasküler hastalıklar, diyabet ve kronik solunum hastalığı gibi bulaşıcı olmayan hastalıklardaki artışın yükü yine birinci basamak üzerinde olacaktır.
Neler yapmalı?
Ülkelerin ikili takip ihtiyacı olarak da ifade edilebilecek, COVID-19 vakalarıyla mücadele ederken temel sağlık hizmetlerini de sürdürebilmeleri için desteğe ihtiyacı var. COVID-19 olmayan hastalara adil ve güvenli erişim sağlanırken, hastaların triyajında ve sonraki bakımındaki gecikmeleri önlemek için etkili politikalar gerekli. Bu bağlamda, kronik hastalıkların ve ilerlemiş enfeksiyonların şiddetini azaltmak ve ölümlerini önlemek için temel sağlık hizmetlerinin sürdürülmesi ve iyileştirilmesi kritik öneme sahip.
Birçok ülke gibi Türkiye de COVID-19 yönetimi ve temel hizmetlerin sürdürülmesi amacıyla hizmet sunumunu yeniden yapılandırmak üzere bir dizi adım attı. Devam eden COVID-19 bulaşma riskleri ve beklenen ikinci, üçüncü dalgalarla birlikte sağlık hizmetlerinin yeniden yapılandırılmasının ‘yeni normal’ kapsamında gerçekleşmesi gerekiyor. Pandemi ilerledikçe sağlık hizmetlerini güvenli bir şekilde başlatmak, durdurmak ve yeniden başlatmak için etki azaltma önlemlerine ve acil durum planlamalarına ihtiyaç duyulacak.
Ne tür yeni uygulamalar hayata geçirilebilir?
Halkın doğru şekilde hizmet arama davranışını ve halk sağlığı tavsiyelerine uymasını sağlamanın yolu, sağlık sistemine ve kapasitesine olan güveni artırarak devam ettirmekten geçiyor. Bekleme alanlarındaki süreyi azaltmak için temel sağlık hizmetlerinde randevulu sistemin kullanılıyor olması bir avantaj. Fakat ihtiyaç halinde teletıp uygulamalarına yönelmek, sağlık hizmetlerine erişimi güçlendirmek için etkin bir yöntem olabilir. Bu bağlamda uzaktan sağlık hizmetleri verilebilecek tüm yeni teknolojilere etkin alt yapı yatırımları yapmak önemli. Çalışma saatleri ve diğer önlemler de dahil olmak üzere hizmetlere ulaşımda kullanılacak yolları kamuyla en net, yaygın ve şeffaf şekilde paylaşmak sağlık hizmetlerine olan güveni ve talebi tahsis edecektir.
Temel sağlık hizmetlerindeki iş gücü arzının artırılması ve güçlendirilmesinde devletin üst seviyelerinde kolektif eylem ve destek planları gerekli. Ulusal ve yerel düzeyde halk sağlığı alanında ve alan dışındaki personelin yeniden görevlendirme ve görev paylaşımı da dahil olmak üzere sağlık işgücü kapasitesinin artırılması birinci öncelik olmalı. İhtiyaca göre temel sağlık hizmetleri ve ilaçlarının listesini güncelleyip toplumla paylaşmak faydalı olabilir. Temel ilaç ve sarf malzemelerinin üretimi ve tedarik zincirinin kuvvetlendirilmesi ulusal politika kapsamına dahil edilmeli.
Birinci basamakta yeniden düzenleme önemli
Mevcut sağlık krizi birinci basamak sağlık hizmetlerindeki reformun önemini de vurguluyor. Pandemi, birinci basamakla entegre hale gelmiş sağlık sistemleri oluşturmak ve sağlık finansmanı reformlarıyla uyumlu güncel bilgi çözümlerinin uygulanması için önemli fırsatlar sunuyor.
Birinci basamak sağlık hizmet kuruluşlarının halihazırdaki iş yükü ve hizmet talebini inceleyerek verimliliğini artırmak mümkün. Örneğin, uzun süreli ilaç kullanan hastaların reçete alımı, aşılama, rutin kontroller, hastalık izni belgelerinin verilmesi gibi en çok talep edilen hizmetlerden bazıları hemşirelere kaydırılabilir.
Dijital ve mobil muayene kullanımındaki başarıların sürdürülmesi ve daha geniş bir topluma sunulması önemli. Teletıp hizmetlerini daha da yaygınlaştırmak için birinci basamakla entegre hale getirmek gerekiyor.
COVID-19’la mücadele kapsamında birinci basamak sağlık hizmetlerinin kapasitesinin artırılmasına da ihtiyaç var. PCR ve hızlı tanı testlerinin birinci basamakta daha yoğun kullanılması ve bulundurulması gerekli. Birinci basamaktaki triyaj kapasitesini artırmak ve hastanelerle koordinasyonu artırmak da hayati derece önemli. Ayrıca, ulusal ölçekte uzaktan ve yüz yüze eğitimlerle birinci basamak çalışanlarının kişisel koruyucu ekipman ve enfeksiyon önleme ve kontrol bilgi ve becerilerinin geliştirilmesi, personelin güvenliğini ve sağlığını sağlamak için önem arz ediyor. Bu durum yalnızca COVID-19 müdahalesini desteklemek için değil, aynı zamanda sağlık merkezlerinde bulaş riski olmadan hastalara en sağlıklı ve güvenli temel sağlık hizmetlerini sağlayabilmek için de gerekli.
Güvenilir ve güncel veri olmazsa olmaz
Ülkelerin, COVID-19 vakalarını yönetmeye devam ederken temel sağlık hizmetlerini sağlamaya devam etme konusunda desteğe ihtiyacı var.
Sağlık hizmetlerindeki aksaklık ve kesintileri izlemek ve müdahale edebilmek için ülkelerin güvenilir ve güncel verileri olmalı. Çok az ülke mevcut ve artan sağlık iş gücü ve hizmet kapasiteleri hakkında bilgiye sahip. Halkın artan ihtiyaçlarını ve temel hizmetlere erişimin önündeki engelleri ve boyutunu ölçebilen ülke sayısı ise daha az.
Muhtemel ikinci ve üçüncü dalgaların beklendiği önümüzdeki aylarda hizmetlerin doğru sunumu ve eksiksiz ulaşımı konusunda kararlar alabilmek için ülkelerin sağlık bilgi sistemlerine daha çok yatırım yapması ve değişiklikleri gerçek zamanlı olarak izleyebilmesi gerekli.
