Sağlık Bakanlığı’nın 2021’de paylaştığı verilere göre, 2017 ile 2020 yılları arasında 15 milyon 405 bin kişi psikiyatri kliniklerine başvurdu. 2018’den 2020 sonuna kadar geçen 3 yıllık dönemde de 12 milyon 272 bin kişiye antidepresan ilaç, 60 milyon 911 bin kişiye de sinir sistemi ilacı reçete edildi.
Hal böyleyken, yaklaşık 85 milyon nüfuslu Türkiye için ruh sağlığı alanında çalışan insan gücü yetersiz. Son 10 yılda bu konuda belirgin bir artış olsa da her 100 bin kişiye düşen ruh sağlığı çalışanı sayısı Avrupa bölgesinde 43,5 iken Türkiye’de 16,3.1
Ülkemizde 450 bin Ruh Sağlığı (Psikoterapi) uzman açığı var ve bu sayı her yıl artıyor. Arz, talep karşısında ciddi anlamda yetersiz kalıyor.
Yeni bir Ruh Sağlığı Yasası’nın çıkması gerekliliği uzun yıllardır biliniyor, konuşuluyor, çalışmalar yapılıyor. Ancak hem bu rakamsal ihtiyacı giderecek hem de toplumsal anlamda ruh sağlığımızı daha iyi bir düzeye getirecek düzenlemeler bir türlü yapılamıyor. Peki, neden?
Sorun nerede?
Sorunun kökenine inebilmek ve toplumun tüm kesimlerince anlaşılabilmesi için belki de biraz başa dönmek gerekir.
Ruh sağlığı sorunları çok çeşitlidir. Örneğin depresyon, kaygı bozukluğu, panik atak, takıntılar ve ruh sağlığı hastalıkları tanı kitabında yer alan 400’ün üzerindeki ruh sağlığı bozukluklarından bazılarıdır.
Ruh sağlığına yönelik şikâyetleri olanlar, tıp fakültelerinden mezun olmuş ve uzmanlığını da psikiyatri alanında yapmış psikiyatrist hekimlerinden ya da üniversitede ruh sağlığı hizmeti lisans eğitimini aldıktan sonra yüksek lisansını yine bu alanda yapmış, psikoterapi eğitimlerini ve süpervizyonlarını tamamlamış uzmanlardan destek alır.
Psikoterapi, kişinin duygusal, zihinsel ve davranışsal problemlerini aşmak için bir ruh sağlığı uzmanı eşliğinde genel iyilik halini artırma amaçlı bir psikolojik yardım sürecidir. Psikoterapi bireysel, çift, aile veya grup şeklinde olabilir.
Ancak 1219 sayılı ve 1928 tarihli Sağlık Yasası,2 Türkiye’de sadece psikiyatristlerin ruh sağlığı hakkında hastalarla çalışmasına olanak tanıyor. Zira söz konusu kanun ‘hastaya doktor bakar’ şeklinde bir sınırlama getirmiş durumda. Bu sınırlama sebebiyle üniversitede ruh sağlığı alanında yüksek lisansını tamamlamış, psikoterapi eğitimlerini ve süpervizyonlarını almış profesyonellerin mesleklerini serbest icra etmeleri yasaklanıyor ve ciddi cezalarla karşılaşıyorlar.
Bu kısıtlamanın gerekçesini de Sağlık Bakanlığı Genel Müdürlüğü bir itiraz dilekçesine verdiği yanıtta şöyle açıklıyor:
“Diyetisyen, klinik psikolog, dil ve konuşma terapisti ve fizyoterapist gibi sağlık meslek mensuplarının… mesleklerini serbest icra etmeleri, bir ekip hizmeti olan sağlık hizmetinin birbirinden bağımsız meslek grupları tarafından yine birbirinden bağımsız sağlık kurumlarında icra edilmesine yol açacaktır. Bu durumun ekip hizmetinde aksamalara, sağlığın ticarileşmesine ve vatandaşlarımızın alacağı sağlık hizmetinin kalitesinde düşüşlere yol açacağı öngörülmekte olup bu nedenle hekim dışı sağlık çalışanlarının (diyetisyen, klinik psikolog, dil ve konuşma terapisti, fizyoterapist gibi) mesleklerini serbest olarak icra etmesi Bakanlığımızca uygun görülmemektedir.”
Yani Sağlık Bakanlığı psikoterapistlerin tek başlarına serbest çalışmalarına izin vermiyor. Böyle bir kural dünyanın hiçbir ülkesinin Ruh Sağlığı Yasası’nda yer almıyor.
Dünyanın farklı ülkelerinde uygulama nasıl?
ABD, Avrupa Birliği, Avustralya, Güney Amerika gibi ülkelerin hiçbirinde terapistlerin serbest çalışmaları yasaklanmıyor.
Ruh sağlığı hizmetlerini oturtmuş ülkelerde, ruh sağlığı hizmetini düzenleyen yasaların üçe ayrıldığını görüyoruz:
- İnsan ve Hasta Haklarına Odaklı, Dünya Sağlık Örgütü’nün Ruh Sağlığı Yasası ile İlgili 10 Temel İlkesi;
- Akreditasyon, Lisanslama-Ruhsat ve Sertifikasyon ile İlgili Düzenlemeler
- Diğer Mevzuat ve Düzenlemeler: Gizlilik, Ahlaki Kriterler, Acil Durumlar, Temel Haklar, Uzman Görüşü, Akıl Hastalığı ve Ceza Kanunu, İntihar, Onam, Çocuk İstismarını ve İhmali Raporlama, Tehlikeli Hastalardan 3. Şahısları Koruma, Danışanlarla Yakın İlişkiler ve Sınır İhlali, Ayrımcılık, Engelli Kişilerin Finansman ve Tıbbi Gereksinimleri, Ruh Sağlığı Sigortası gibi.
Neden bir Ruh Sağlığı Yasası gerekli?
Birçok gelişmiş ülkede ve ülkemizde Mesleki Yeterlilik Kurumu’na göre, bir mesleğin meslek standardı, yeterliliği eğitim ile ilgili akreditasyon-lisanslama ve sertifikasyonla ilgili kriterlerinin oluşturulmuş ve örgütlenmesini tamamlamış olması beklenir.
Şu anda yeterli eğitimi ve yetkinliği olmayan çok fazla sayıda insan ruh sağlığı hizmeti veriyor; bu da aynı zamanda çok sayıda insanın bu durumdan zarar görmesi anlamına da geliyor.
Nasıl bir Ruh Sağlığı Yasası olmalı?
Ruh Sağlığı Yasası, önleyici ve koruyucu bir anlayışla düzenlenmeli; birey, aile ve toplum sağlığı ile ilgili politikaların üretilmesinin önünü açmalıdır.
Ruh Sağlığı hizmeti veren profesyonellerin akreditasyon, lisanslama, sertifikasyon ve diğer konular meslek kuruluşları ve yetkili kamu çalışanlarından oluşan bir Akreditasyon ve Denetleme Kurulu tarafından yürütülmelidir.
Yapılacak düzenlemenin gelişmekte olan bir ülkenin ihtiyacına cevap verebilmesi çok önemli. Ruh sağlığı konusunda destek almak isteyenlerle bu alanda doğru eğitimleri almış uzmanlar bir araya gelebilmelidir.
Serbest çalışma, merkez açabilme, mekân-yer paylaşımı desteklenmelidir.
Verimi artırmak amacıyla kısa süreli ve etkin terapi eğitimlerine ağırlık verilmelidir.
Ruh Sağlığı Yasa çalışmalarında aşılamayan mesele neler?
1928 tarihli Sağlık Yasası’nın dayandığı temel perspektif, yani sadece psikiyatristlerin hasta görebilmesi durumu, Sağlık Bakanlığı bürokrasisi ve Psikiyatri Derneği tarafından halen güçlü bir şekilde savunuluyor.
Mevcut düzenlemede, psikiyatristler dışında psikoterapistlerin hiçbirinin serbest olarak psikoterapiyle uğraşmasına izin verilmiyor. Diğer ruh sağlığı hizmeti veren mesleklerin adı bile anılmıyor. Bu arada, hiçbir psikiyatri bölümünde formel bir Psikoterapi eğitimi yer almadığı halde, psikiyatristlere serbest çalışma izni veriliyor.
Psikiyatri Derneği’nin kaleme aldığı ve 2017 yılında Meclise sunulan, ancak yasalaşmayan yasa teklifinde, dünyada ruh sağlığı hizmetini oturtmuş ülkelerde ruh sağlığı hizmeti (Psikoterapi) veren profesyoneller olarak tanımlanan Aile Danışmanları, Çift ve Aile Terapistleri, Sosyal Hizmet Uzmanları, Psikolojik Danışman ve Rehberlik Uzmanlarının Psikoterapi hizmetinden uzak durmaları isteniyor. (bkz. Ek 3.)
Şu anda hazırlanmakta olan yeni yasa, Ruh Sağlığı Hizmeti verecek ve psikoterapi uygulayacak profesyonellerin (psikiyatrist, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, psikolojik danışman, aile danışmanı, aile terapisti vs.) rol tanımlarını, sınırlarını, yetkinliklerini vs. belirleyecektir Altı çizilen bu konularla ilgili kriterler meslekten mesleğe farklılık gösterebileceğinden her meslek örgütü kendisi için karar verecek; diğer teknik konular ve denetlemeler ise kamu kurumlarının (Sağlık Bakanlığı, Aile Bakanlığı, İçişleri Bakanlığı vs.) denetiminde olacaktır.
Bu hazırlanan yeni yasada ayrıca hasta/danışan hakları, hukuki süreçler gibi konular da yer alacaktır.
50 yıllık mücadele
1969’da ODTÜ’deki işgal sırasında birkaç meraklı arkadaşla birlikte hocamız Prof. Dr. Çiğdem Kağıtçıbaşı’na başvurduk. Psikolojiyi nasıl bir meslek haline getirebiliriz, dedik. O zaman Psikoloji mezunlarının çoğu öğretmen olurdu. Sorunun bir Ruh Sağlığı Yasasına dayanması gerektiğini o zaman anladık. O tarihten bugüne pek çok defa mevcut 1928 tarihli Sağlık Yasası’na eklemeler yapıldı, ama kimse bir Ruh Sağlığı Yasası oluşturmaya teşebbüs edemedi.
2020 başlarında AKP Grup Başkanvekili Mahir Ünal ve Eski Sağlık Bakanı, TBMM Sağlık Komisyonu Başkanı Recep Akdağ yasanın hazırlanmasını ve Meclis’ten geçirilmesini üstlendi. Sözü edilen Meslek Örgütleri temsilcileriyle, ilgili kamu kuruluşlarının temsilcilerinin de ayrı ayrı katıldığı toplantılar yapıldı. Bu süreçte hazırlanan metin, Çift ve Aile Terapisi Derneği (ÇATED), Mesleki Gelişim Komitesi’nin EMDR Derneği ile birlikte hazırladığı Ruh Sağlığı Yasası Teklifinin bir özetidir. Şu anda bir metnin ortaya çıkması bekleniyor. Mecliste ortaya çıkan metinle ilgili görüşmelerin başlayacağını umuyoruz. Yarım yüzyıldan sonra hiç olmadığımız kadar ümitliyiz.
Aile, travmatik stres, hastalık: Yeni bir paradigmaya doğru
Yeni bir paradigma olarak aşağıdaki yaklaşımın da yeni yasa teklifinde yer alması için önerildi. Yasaya girmesi, Ruh sağlığı hizmetini oturtmuş olan ülkeler ele alındığında bir yenilik olacaktır.
Gerek fiziki hastalıklarda gerek psikolojik ve psikiyatrik sorunlarda kişi “hastalandıktan sonra” müdahale edilir. Tedavi her seferinde uzun sürer, bazen de mümkün değildir. Artık her şey çok pahalıya mal olacaktır.
Aile içinde yaşanan olumsuz yaşam olayları (travmatik süreçler) ile psikolojik/psikiyatrik ve tıbbi sorunlar arasındaki nedensellik bağı, bu alandaki birikmiş ciddi literatürde ortaya konuyor. (bkz. Ek 1.)
Gelişmekte olan bir ülke olarak, aileye odaklı önleyici ve koruyucu bir yaklaşıma, başka bir değişle “paradigma değişikliğine ” ihtiyaç var.
Geniş çaplı, hızlı bir değişim ve dönüşüm sağlamak için Sağlık Bakanlığı, Aile Bakanlığı, Milli Eğitim Bakanlığı, YÖK/üniversiteler, belediyeler ve ruh sağlığı meslek örgütlerinin okullara, aileye ve çocuklara odaklı eşgüdümlü çalışması gerekecektir. Tüm bu kurumlar, bakanlıklar ve meslek örgütleri bu paradigmaya uygun programlar üreteceklerdir.
Bu bağlamda ruh sağlığı profesyonellerinin travma perspektifine sahip profesyoneller olarak yetişmeleri ve kısa süreli danışmanlık ve terapilerle ilgili (Bilişsel Davranışçı Terapi, Çözüm Odaklı Terapi, EMDR Travma Terapisi, Aile Danışmanlığı ve Çift ve Aile Terapisi) becerileri edinmeleri ihtiyacı öne çıkacaktır. Buna ilaveten aile içi ilişkilerin düzenlenmesi için hizmet verecek aile danışmanlarının ve çift ve aile terapistlerinin yetişmesi gerekecektir. Okullarda risk altındaki çocukların, ailelerin ve yüksek yetenekli çocukların taranması ve rehberlik birimlerinin performansını artırıcı eğitimlerin düzenlenmesi genel olarak ailelerin ruh sağlığını, çocuk ve gençlerin akademik performansını olumlu olarak etkileyecektir.
Aileye odaklanan müdahaleler, ‘koruyucu ve önleyici yaklaşım’ anlayışıyla üretilecek politikalar ve maliyeti çok düşük toplum odaklı, özellikle okullara yönelik müdahaleler sağlık sistemine çok daha fazla fon ayrılabilmesine olanak tanıyacaktır.
Koruyucu ve önleyici yaklaşımla yürütülecek bu geniş çaplı proje, şimdiye kadar dünya genelinde hiçbir ülke tarafından gerçekleştirilmediğinden, eğer gerçekleşirse bir ilk/örnek olacaktır. Hazırlanan yasanın ruh sağlığı hizmetinin yaygınlaşmasına zemin oluşturması ve desteklemesi sürdürebilirliğine hız kazandıracaktır.
Kaynakça
Burton, H. (2021). Mental Health: Policies, Laws and Attitudes: A Conversation with Elyn Saks
(Ideas Roadshow Conversations). Open Agenda Publishing Inc.
Caldwell, B.E. (2015). Basics of California Law for LMFTs, LPCCs, and LCSWs (3rd ed.). Ben
Caldwell Labs.
Gooding, P. (2017). A New Era for Mental Health Law and Policy: Supported Decision-Making
and the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities (Cambridge Disability
Law and Policy Series). Cambridge: Cambridge University Press.
doi:10.1017/9781316493106
Myers, J. E. B. (2015). Mental Health Law In A Nutshell (1st ed.). West Academic Publishing.
Center on Developing Child, Harvard University, www.developingchild.harvard.edu/
World Health Organization. Division of Mental Health and Prevention of Substance Abuse. (1996). Mental
health care law : ten basic principles : with annotations suggesting selected actions to promote their implementation. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/63624
Grohol, J.M. (2019). Mental Health Professionals: US Statistics 2017.
PsycCentral.https://psychcentral.com/blog/mental-health-professionals-us-statistics-2017#1
Anda, R. F., Chapman, D. P., Felitti, V. J., Edwards, V., Williamson, D. F., Croft, J. B., & Giles, W. H. (2002). Adverse Childhood Experiences and Risk of Paternity in Teen Pregnancy. OBSTETRICS & GYNECOLOGY, 100(1), 37-45.
Anda, R. F., Croft, J. B., Felitti, V. J., Nordenberg, D., Giles, W. H., Williamson, D. F., & Giovino, G. A. (1999). Adverse Childhood Experiences and Smoking During Adolescence and Adulthood. JAMA, 282(17), 1652-1658.
Anda, R. F., Felitti, V. J., Chapman, D. P., Croft, J. B., Williamson, D. F., Santelli, J., Marks, J. S. (2001). Abused Boys, Battered Mothers, and Male Involvement in Teen Pregnancy. PEDIATRICS, 107 (2).
CDC – ACE Study – Adverse Childhood Experiences. (n.d.). Retrieved from http://www.cdc.gov/ace/index.htm
Felitti , V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., . . . Koss, M. P. (1998). Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults. American Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245-258.
Felitti, V. J., Jakstis , K., Pepper, V., & Ray, A. (2010). Obesity: Problem, Solution, or
Both?The Permanente Journal, 14(1), 24-30.
Hillis, S. D., Anda, R. F., Dube, S. R., Felitti, V. J., Marchbanks, P. A., & Marks, J. S. (2004). The
Association Between Adverse Childhood Experiences and Adolescent Pregnancy, Long-Term Psychosocial Consequences, and Fetal Death. PEDIATRICS,113(2), 320-327.
Hillis, S. D., Anda, R. F., Felitti, V. J., & Marchbanks, P. A. (2001). Adverse Childhood Experiences and
Sexual Risk Behaviors in Women: A Retrospective Cohort Study. Family Planning Perspectives, 33(5), 206-211.
Lanius, R. A., Vermetten, E., & Pain, C. (2010). The impact of early life trauma on health and
disease: The hidden epidemic. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
Bu makalede yer alan fikirler yazara aittir ve Fikir Turu’nun editöryel politikasını yansıtmayabilir.
Bu yazı ilk kez 10 Ekim 2022’de yayımlanmıştır.
- https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/Ruh_Sagligi_Db/yayinlarimiz/URSEP_Baski.pdf
- Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarz-ı İcrasına Dair Kanun
