Dünya genelinde sağlık sistemleri, COVID-19 salgını yüzünden temellerinden sarsılıyor. Tüm diğer büyük krizler gibi bu kriz de gizli kalmış sorunlarımızı daha da kötüleştirip, farkında olmadığımız risklere ışık tutuyor. Krizin sağlık sistemleri açısından en büyük etkilerini ise hastaneler ve diğer sağlık hizmetleri sunucuları üzerinde görmeye başladık.
Ülkemizde olduğu gibi dünyanın neredeyse tüm ülkelerindeki sağlık sistemleri ve özelinde hastaneler benzeri görülmemiş şekilde ve kahramanca COVID-19 ile mücadele etti ve etmeye devam ediyor.
Sağlık sistemi ve hastaneler mali baskı altında
Tüm bu çabalar sağlık sistemi ve özellikle özel veya özerk1 hastaneleri benzeri görülmemiş bir mali baskı altına almış durumda. Daha şimdiden birçoğu işlerini küçültmeye gidip çalışanlarını işten çıkarmaya başladılar. İçlerinde İran, Pakistan, Güney Afrika gibi ülkelerin olduğu düşük ve orta gelirli 12 ülkeden elde edilen veriler bu mali baskının özel klinikler, küçük ölçekli hastaneler, laboratuvarlar ve eczaneler için de arttığını gösteriyor.2 Krizin hastanelerin ve diğer sağlık sunucularının mali durumu üzerinde derin ve uzun süreli etkileri olacağı aşikâr.
Amerikan Hastaneler Birliği (AHA), Mart-Haziran ayları arasında Amerika hastaneleri için krizin mali kayıplarının 200 milyar dolara ulaştığını tahmin ediyor.3 Bu rakam Türkiye’nin milli gelirinin neredeyse dörtte birine eşit! Önümüzdeki aylarda, dünyanın dört bir yanında birçok özel, özerk ya da yarı özerk sağlık kuruluşu artan borçluluk yüzünden iflas riskiyle karşı karşıya kalabilir, nakit eksikliği nedeniyle borçlu oldukları parayı geri ödeyemeyecek duruma düşebilir. Bu ihtimalden en çok etki görecek olanlar, hiç şüphesiz personellerine olan maaş ve sigorta ödemeleri, tıbbi ekipman veya ilaç tedarikçilerine olan borçlar ve yatırım için bankalardan almış oldukları kredi ödemeleri olacak.
Türkiye’de sağlık hizmetleri kamu ve özel/özerk sağlık hizmetlerinin bir karışımından oluşuyor. 1980’lerden itibaren hızla büyüyen sağlık sektöründe, 2003 yılında başlayan Sağlıkta Dönüşüm Programı sonrası reformlarla özel sağlık sektörü önemli ölçüde desteklendi. Kamu Özel Ortaklığı girişimleri de özel/özerk sektörün rolü konusunda belirleyici oldu. 2003 yılında özel/özerk hastanelerin toplam hastaneler içindeki oranı %23 iken, 2015 verilerine göre bu oran %37 seviyelerine çıktı.4 2018 TÜİK verilerine göre ise hastane yatak sayısı bakımından özel hastanelerin oranı %22’lerde.5 Türkiye’de COVID-19 krizi için yapılmış finansal çalışma henüz bulunmamakla birlikte özel hastanelerdeki hizmetlere olan talebin ve dolayısıyla gelirin azalmış olduğu yetkililer tarafından bildiriliyor. Ayrıca temmuz ayı itibariyle Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) özel hastanelere yapılan salgın bakım hizmetini sonlandırdı.
Azalan gelirler, artan maliyetler
Özel ve özerk sağlık hizmeti sağlayıcıları üzerindeki baskının birkaç temel nedeni var. En önemli sebeplerin başında hastanelerin ve diğer sunucuların gelirlerindeki önemli azalmalar geliyor. Devletlerin COVID-19 sürecindeki düzenlemeleri nedeniyle birçok sağlık tesisi acil olmayan ameliyatları ve ayakta tedavi hizmetlerini belirli bir süre ertelemek durumunda kaldı. Karantina ve diğer kısıtlamalar nedeniyle sağlığa olan talep de azaldı: Birçok hasta hastanelere gidemedi veya gitmek istemedi.
Yine bu süreçte sağlık kuruluşlarının operasyonel maliyetlerinde de önemli artışlara şahit olduk. Özellikle kişisel koruyucu ekipman, izolasyon malzemeleri ve solunum yolu hastalıklarının tedavisi için malzeme harcaması yaparak maliyetlerini artırmak zorunda kaldılar. Aynı zamanda yaşanan ekonomik sorunlar yüzünden bireylerin sağlık hizmetleri için ödeme gücü azaldı ve bu talebi olumsuz etkiledi. Yaşanan ekonomik krizden özel sigorta şirketleri de etkilendi ve bazı durumlarda geri ödemelerde aksaklıklar yaşandığını gördük.
Finansal baskıdan en çok etkilenenler kimler?
Bu finansal krizden en çok etkilenecek ülkelerin başında sağlık sistemlerinde özel ya da özerk hizmet sağlayıcıların önemli rol oynadığı ülkeler olacağını söyleyebiliriz. Örneğin, Hollanda, Güney Kore, Japonya, ABD ve Almanya gibi gelişmiş bazı ülkelerde özel/özerk hastane oranları %80’lerin üzerinde.6 Birçok düşük ve orta gelirli ülkede kamunun finansmandaki düşük payı ve altyapı ve yönetim eksiklikleri nedeniyle özel/özerk sektörün rolü hep yüksek olagelmiştir.
Yakın zamanda bu ülkelerde krizin üstesinden gelmek için birçok sağlık tesisinin maliyetlerini düşürme çabası içine gireceğini göreceğiz. Örneğin, bazı kuruluşlar çalışanlarını işten çıkarırken birçoğu bankalardan aldıkları kredi limitini artırmayı ya da geri ödemeleri yeniden yapılandırmayı talep edeceklerdir. Borçlarını geri ödeyecek yeterli varlığı olmayanlar ise varlıklarının satışının olası sonucu ve faaliyetlerinin tamamen sona erdirilmesi ile iflas edecektir. Bu sadece küçük sermayeli özel kliniklerle sınırlı kalmayacaktır. Zaten, COVID-19 krizinden önce de birçok OECD üyesi ülkede hastane sektörü ağır ödeme dengesi, sermaye yatırımında genel bir azalma ve borçlanmanın artmasıyla kritik bir finansal durumdaydı. Örneğin Fransa’da kamu hastanelerinin toplam borcu 30 milyar avro seviyelerine ulaşmıştı.7 Her ne kadar düşük ve orta gelirli ülkelerdeki borçluluk oranları yüksek gelirli ülkelere göre daha az olsa da birçok hastanenin finansal durumu taleplerdeki azalma ve COVID-19 müdahalelerinin yol açtığı ekstra maliyetler nedeniyle tehlikeye girdi. Şimdi bu etkilerin tüm bu ülkelerde artacağını göreceğiz.
Hastane ve diğer sağlık sunucuları üzerindeki baskı yalnızca finansal da değil. Bu kuruluşların değişen şartlara sürekli uyum sağlamaları, teknolojik yenilikle birlikte sağlık iş gücünü verimli tutmaları ve insan merkezli ve entegre sağlık sistemlerinin inşasına özel katkı vermeleri bekleniyor. COVID-19 krizi, hastaneler ve diğer sektörler üzerindeki bu baskıları daha da artırmaya devam ediyor.
Devletler krize nasıl karşılık vermeli?
Önümüzdeki haftalar ve aylar boyunca, tüm dünyada devletler sağlık sunucularını iflastan kurtarmak için planlar yapmak zorunda kalacaklar. Küresel durgunluk tüm ülkeler için çözümü zorlaştıran ortak sorun olmaya devam edecek. Ancak yine de bu girişimler bazı belirli çözüm konularını gündeme getirecektir.
Çoğu düşük gelirli ve bazı orta gelirli ülkelerde, sağlık otoriteleri ile özel hizmet sunucuları arasındaki iş birliği genellikle sınırlıdır. Bu ülkelerin çoğunda küçük ölçekli özel/özerk sağlık sunucuları sağlık hizmetlerinin önemli bir bölümünü sağlasa da bu kuruluşlar sisteme tam olarak entegre olamamışlardır. Bu yüzden kamu ve özel/özerk sektör arasındaki koordinasyonun ve ortaklıkların artırılması ve sorunlara karşı bir araya gelip ortak çözüm üretebilecek platformların oluşturulması şarttır. Kamu-özel arasındaki düzenli iş birliği, yüz yüze etkileşimler, karşılıklı geri bildirimler ve yinelemeli çalışma planları geliştirme yoluyla zaman içinde daha da geliştirilebilir. Bu süreç, aynı zamanda küçük ölçekli özel/özerk sağlayıcılara sağlık sisteminde daha fazla söz hakkı veren bir meslektaş ilişkisine de imkan sağlayacaktır.
Ülkemiz gibi birçok orta gelirli ülkede ve yüksek gelirli ülkelerde ise mesele genel yönetimden çok daha fazlasıdır. Temelde hastane sektörünün zaten özerk fakat ulusal sağlık sistemine sıkıca entegre olmuş durumunu göz önünde bulunduran daha teknik çözümler geliştirmek gerekecektir. Bazı ülkeler bu çözümleri devreye soktu bile.
Birçok ülkenin yaşanan ekonomik krize yanıt vermek için sektör aktörleriyle yakın iş birliği içinde çözümler geliştirdiğini görüyoruz. Avrupa Sağlık Sistemleri ve Politikaları Gözlemevi tarafından üretilen yakın tarihli bir analiz, bazı çözüm arayışlarının finansal konularda, bazılarınınsa sağlık kuruluşlarını desteklemek için sunulan farklı programlarla sağlandığını ortaya koyuyor.8 Örneğin, Türkiye gibi hem kamu hem de özel sağlık kuruluşlarının etkin olduğu Almanya’da Eylül 2020’nin sonuna kadar her boş yatak için hastanelere günlük 560 avro harcırah garanti eden bir yasa kabul edildi. Belçika’da gelir kayıplarını telafi etmek için hastanelere 1 milyar avroluk kısa vadeli nakit yaratıldı. Sağlık hizmetlerinin önemli kısmının kamu tarafından karşılandığı Çekya ve Polonya’da kamu ve özel hastaneler aktiviteden bağımsız olarak aylık ödemelerini almaya devam ediyorlar. Tamamen özel sağlık sigortası sistemine sahip olan İsviçre’de ise hastanelere kredi ve kısa süreli iş tazminatı için başvurma hakkı getirildi.
Devletlerin elindeki araçlar neler?
Devletler, hastane ve sağlık kuruluşlarını desteklemek amacıyla özel olarak sağlık sektörü için tasarlanmamış ama sağlık sektörüne de uygulanabilecek farklı modelleri de deneyebilir. Bunlar arasında vergi tahsilatını ertelemek, muhasebe kurallarını yeniden şekillendirmek, teşvikler vermek ya da bazı vergilerden muaf tutmak sayılabilir.
Fakat devletler ve bakanlıklar bu programları uygularken öncelikle temel bazı sorulara cevap vermek zorunda kalacaklardır: Zor durumdaki tüm sağlık kuruluşlarını kurtarmak uygun mu yoksa bu destek bazı kriterlere mi bağlı olmalı? Programlar için koşullar eklenmeli mi? Bazı sağlık ve ekonomik verilerini bildirme yükümlülüğü gibi yeni kurallar uygulanmalı mı? Zira, bu kurtarıcı programlar birçok sağlık kuruluşunun ayakta kalması için anahtar rol oynasa da asıl hedef ‘daha iyi şekilde yeniden inşa etmek’ olmalıdır.
İyi yönetim anahtar olmalı
Devletlerin kaynak tahsisi için açık kriterler geliştirmeleri temel bir önceliktir. Bunlar olmadan, örneğin, kamu fonları yanlış tahsis edilebilir veya politik olarak etkin kuruluşlar finansman için öncelik kazanabilir. Üstelik, nüfusun çoğuna düşük maliyetli sağlık bakımı sağlamada büyük rol oynayan kuruluşlar güç ve kazanç kaybedebilirler. Diğer olumsuz etkiler ise yolsuzluk, fiyatlarla oynamak veya düşük kaliteli bakım vermek olarak ortaya çıkabilir.
Devletler yardım politikaları açısından şeffaf olmalıdır. Bu bilgiler kamuya açık olmalı ve bağımsız inceleme ve denetime tabi tutulmalıdır. Uzun vadede devletler özel veya özerk sağlık sektörlerinin daha şeffaf ve hesap verebilir olması için stratejik planlara zaman ve kaynak ayırmaları gerekecektir.
COVID-19 sürecinde yaşanan zorluklar, politika oluşturucuları ile özel hizmet sağlayıcıları arasındaki ilişkiyi güçlendirmek için önemli bir fırsat sunuyor. Bu, aynı zamanda devletlerin sosyal devlet anlayışı ile herkese, ihtiyacı olan durumda, herhangi bir maddi zorluk yaşamadan kaliteli sağlık hizmetlerine ulaşım (Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı) ile ilgili adımlar atması için bir imkân olarak da görülmelidir. Özel ve özerk sağlık sektörünün sisteme entegrasyonu, daha iyi yönetimi ve etkili kontrolü, ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerin COVID-19 salgınıyla mücadele ederken sağlık sistemlerini de güçlendirmeleri için altın bir fırsattır.
Bu makalede yer alan fikirler yazara aittir ve Fikir Turu’nun editöryel politikasını yansıtmayabilir.
Bu yazı ilk kez 26 Ağustos 2020’de yayımlanmıştır.
- Buradaki özerk hastane kavramı, yasal statüsü yetkili makamlardan bağımsız olarak işletme gelirlerini, harcamalarını ve yatırımlarını yönetmesine izin veren kar amaçlı veya kar amaçlı olmayan, kamu veya özel herhangi bir hastaneyi ifade etmektedir.
- Etiyopya, Filipinler, Güney Afrika, Güney Kore, Hindistan, İran, Kenya, Nijerya, Pakistan, Sri Lanka, Tayland, Uganda https://hsgovcollab.org/system/files/2020-06/Policy%20challenges%20ENG%20%2B%20FR.pdf
- https://www.aha.org/guidesreports/2020-05-05-hospitals-and-health-systems-face-unprecedented-financial-pressures-due
- https://rapor.saglik.gov.tr/istatistik/rapor/
- http://www.tuik.gov.tr/UstMenu.do?metod=temelist
- https://stats.oecd.org/Index.aspx?DatasetCode=HEALTH_STAT
- https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2018-01/10-dette-hopitaux-Tome-2.pdf
- https://analysis.covid19healthsystem.org/index.php/2020/06/15/how-do-countries-adjust-hospital-payment-systems-for-covid-19/
